[전문가 칼럼] 간호정보조사지에서 찾아낸 이력으로 보험 해지 및 보험금 지급 거절

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 환자의 상태를 기록하기 위해 다양한 기록이 작성되어 보관되며 이 기록들은 사본 형태로 확보할 수 있다.

병원 진료기록의 종류는 매우 다양하다. 처음 내원 시 작성되는 초진기록에서부터 각종 검사 결과기록, 환자의 경과기록 등 여러 진료기록들이 의사, 간호사 등에 의하여 작성되고 있다.

간호정보조사지는 통상 입원 환자의 간호를 위하여 간호사가 작성하게 되는데 다양한 내용이 기재된다.

환자의 거주지, 직업 등의 일반적인 정보들과 입원과 관련된 정보, 과거병력, 투약상태, 가족병력, 수술 및 입원경험 등과 같은 의료적인 정보들과 문화 종교적, 경제적 정보 등 다양한 내용이 작성된다.

보험금 청구 건의 보상 여부 심사에서도 종종 활용되는 서류로 특히 병원 실사를 하는 현장심사 건의 경우 입원환자의 간호정보조사지는 기본으로 확보하게 된다.

보험금 심사에 활용되는 이유는 보험 사고가 발생한 내용이나 질병의 경위를 보험금 청구 시 사실대로 말하지 않는 경우가 있고, 과거 병력을 조사해야 하는 청구 건에서는 병원에 간 이력을 숨기는 경우, 개인정보를 이유로 비협조하는 경우 등 다양한 상황이 있기 때문에 병원에 환자가 의사나 간호사에게 직접 말한 내용을 확인하게 된다.

간호정보조사지는 환자의 다른 진료기록(초진, 경과기록 등)을 보고 간호사가 작성하거나 환자에게 묻고 답을 받는 방식으로 작성되기 때문에 환자가 병원에 입원하게 된 사고나 질병의 경위를 실제 사실에 가깝게 확인할 수 있고 보험사에 이야기하지 않은 환자의 현재 병력, 수술 이력이나 투약 이력, 과거 병력 등의 의료정보를 확인할 수 있기 때문이다.

일반인에게는 생소한 병원 진료기록이지만 보험금 심사에 자주 활용되는 기록이며 물론 이 기록 하나의 내용만 따지고 있지는 않다. 환자가 병원에 거짓으로 말하는 경우도 종종 있기 때문이다.

간호정보조사지의 내용이 보상 처리에 긍정적인 영향을 주는 경우도 있으나 소개할 사례처럼 보험이 강제로 해지되고 보험금 지급도 거절되는 문제가 벌어질 수 있어 내용 확인을 먼저 해봐야 한다. 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 암으로 진단되어 수술을 받은 후 보험금을 청구하였다.

보험회사는 현장심사 진행을 안내하였고 담당자는 우선적으로 피보험자가 치료받은 병원에 방문하여 여러 진료기록들을 수집하였다.

이후 보험회사로부터 보험금 지급이 거절된다는 안내와 함께 보험 계약도 해지된다는 설명을 듣게 되었다. 간호정보조사지에서 오래 전 암으로 진단되었던 사실, 이후 계속적으로 병원에 입원한 사실 등이 기재되어 있었다.

최초 보험 가입 시 작성한 질문 내용 중 입원 사실 등을 고지해야 했지만 과거 이력들을 고지하지 않아 계약 전 알릴의무 위반에 해당한다는 의견으로 보험을 강제로 해지하고 보험금 지급을 거부한 것이다.

#피보험자 B씨는 허리를 다쳐 병원에 입원하였다는 취지로 보험금을 청구하였다.

보험회사의 담당자는 입원한 병원의 초진기록지와 간호정보조사지를 요구하였다. 피보험자는 서류를 발급 받았고 보험회사에 추가로 제출하였다.

간호정보조사지에 작성된 병원의 내원 경위에는 지속적으로 허리 통증이 있었다는 사실이 기재되어 있었고 이번에 다쳤다는 직접적인 사고 내용은 없었다. 보험회사의 담당자는 이 내용을 근거로 보험금 지급을 거부하였다.

병원에서 작성되는 여러 진료기록들은 보험금 심사에서 활용되고 있다.

환자가 어떻게 병원에 내원하게 되었는지를 알아보는 방법은 여러 가지가 있으며 이 중 초진기록이나 간호정보조사지와 같은 병원 진료기록을 통해 확인하는 방법도 있다.

또한 현재 투약하고 있는 약물, 기저질환, 수술이력 등의 의료정보를 환자가 병원에 말하기 때문에 간호정보조사지와 같은 진료기록을 통해 피보험자의 병력을 확인할 수 있다.

보험금 청구 시 간호정보조사지와 같은 진료기록을 확인할 가능성이 높은 조사 건은 청구자도 미리 진료기록을 확인하여 해지나 보상 문제가 발생할 내용이 있는지 점검해야 한다.

보험금 지급에 불리한 내용이 있어 병원에 내용 수정을 요구하는 경우가 있으나 병원이나 작성자의 특별한 오류가 있지 않은 이상 병원의 진료기록 안에 있는 내용의 수정은 매우 어렵다.

진료기록에 있는 내용으로 보험 문제가 발생한 경우라면 보험회사의 판단과 결정이 맞는지 반드시 확인해야 한다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표

• 성균관대학교 대학원 경영학 석사

• 금융소비자원 서울센터장

• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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