[전문가 칼럼] 난소의 악성 신생물 진단을 받았지만 경계성종양 주장

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 난소암은 종류가 다양하다.

난소 표면의 상피세포에서 발생하는 상피성 난소암, 생식세포종양 등이 있으며 상피성 난소암은 다시 장액성, 점액성 난소암 등으로 구분된다.

의료기관에서 난소의 악성 신생물이 진단되면 국제질병분류상 C56 코드가 적용되며 위치가 특정된 경우 세부 코드가 달라진다. 위치를 특정하지 않은 경우 상세불명의 난소의 악성 신생물 진단이 많이 사용되는데 이 경우 C56.9(C569) 코드가 진단서에 기재된다.

난소암 질병코드

일반적인 암보험에 가입했을 경우 C56 코드는 일반암 범위에 포함된다.

난소암을 일반암에서 제외한다는 규정이 없다면 다른 암과 마찬가지로 보험금 지급 대상이 되어야 한다.

그럼에도 불구하고 난소암 보험금을 제대로 지급받지 못한 경우가 있다. 보험금 청구에 필요한 서류를 빠짐없이 제출하였음에도 보험금을 지급하지 않고 현장심사를 보내거나 추가 의료자문 등을 실시하는 상황이 발생하고 있다.

암이 명확하다면 이러한 현장심사는 생략되는 것이 일반적이다.

그럼에도 보험회사가 병원 방문, 의료자문 등을 요청한다면 보상 분쟁이 일어날 확률이 있는 유형이기 때문에 이유를 정확하게 확인할 필요가 있다.

의사의 진단서가 암으로 내려졌어도 병리적으로 난소암이 아니거나 난소암이 아닌 다른 병명, 질병코드를 적용할 수 있는 검사 결과가 나온 유형에서 주로 분쟁이 발생하고 있기 때문이다. 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 여성병원에서 1차 수술 후 난소의 경계성종양(D3910) 진단이 되었다.

이후 대학병원에 내원하여 추가 진료를 받았는데 대학병원 진단은 난소의 악성 신생물 및 C56.9 코드로 변경되었다.

여성병원과 대학병원 서류를 준비하여 난소암 보험금을 청구했으나 보험회사는 현장심사를 진행하였고 대학병원 의사를 방문하여 소견서를 받았다.

보험회사가 의사에게 받은 소견서의 내용은 조직검사 결과 serous borderline tumor(경계성종양) 판정이었는데 왜 난소암으로 진단했는지를 묻는 소견서였다.

의사는 난소암 진단이 적합하다는 소견서를 보험회사에 써 주었으나 보험금은 난소암이 아닌 경계성종양으로 처리하고 난소암으로 지급할 수 없다는 공문을 가입자에게 보내온 것이다.

#피보험자 B씨는 난소종양 수술 후 오른쪽 난소암 진단을 받았다.(C56.0 코드)

보험회사에 보험금을 청구하였으나 보험회사의 직원은 의료자문이 필요하다고 안내하여 절차에 동의하였다.

이후 다른 대학병원에 제거한 난소종양 조직 슬라이드를 보내 D39 코드가 적합하다는 의견을 보험회사가 확보하였다.

진단코드가 바뀐 이유는 난소의 상피성 난소암에 들어가는 종양이 아니라는 이유였고 보험회사의뢰를 받은 대학병원 병리과 전문의는 환자의 종양을 암으로 보는 것이 타당하지 않다고 판단한 것이다.

암보험의 지급 여부는 보험 약관에 병리의사의 진단으로 한정하고 있다.

따라서 진단서와 함께 제출하는 조직검사 결과지에 작성된 병리의사의 소견, 진단이 난소암으로 나오지 않은 경우 보험금 분쟁이 발생하게 된다.

병리의사의 진단, 결과 등에 관하여 진단서를 작성한 의사의 판단보다 우선시한 대법원 판결도 있기 때문에 보상 실무에서는 의사가 작성한 진단서보다 조직검사 결과지에 나타난 병리학적 소견이 더 중요한 것이 사실이다.

암으로 진단이 되었다는 진단서만 보고 청구하기보다는 보험회사가 문제를 걸 내용이 없는지 조직검사 결과지를 면밀하게 확인하여 분쟁이 발생할 가능성을 사전에 검토해야 한다. 대응에 따라 보험금 지급 결과도 달라질 수 있다.

난소의 악성 신생물 진단은 일반암 범위에 포함돼 있는 암이지만 보험금 지급 실무는 진단서의 질병코드만 보고 지급 여부를 결정하고 있지 않으며 병리의사의 진단이 어떻게 나왔는지를 반드시 확인하고 있으며 여러 의학 기준을 함께 검토하게 된다.

진단서와 병리 소견의 해석 차이, 경계성종양 여부, 타 병원 의료자문 회신 등에 따라 보상 분쟁이 자주 발생하고 있어 병리의사가 진단한 내용이 악성인지, 진단서와 병리검사 결과가 일치하는지, borderline tumor와 같은 표현이 포함되어 있는지를 먼저 확인해야 한다.