4세대 실손보험, 비급여 진료 억제 효과 있지만…과잉진료도 여전

염좌·긴장 치료 비급여 비율 앞 세대보다 낮아

의원·종합·상급병원보다 일반 병원 진료비↑

4세대 실손의료보험 가입자들이 받아간 진료비 가운데 비급여 항목의 비중이 이전 세대 상품들보다 낮다는 분석이 나왔다. 과도한 의료 쇼핑으로 보험금이 새 나가는 부작용을 막겠다는 상품 도입 취지가 어느 정도 성과를 거두고 있다는 얘기다.

다만 과잉진료로 의심되는 환자들이 여전히 남아 있는 만큼 지속적인 관리가 필요하다는 지적이다.

4세대 실손의료보험 염좌 및 긴장 치료에 대한 환자의 진료비와 비급여 진료비를 분석한 결과 평균 비급여 진료비 비율이 낮은 것으로 집계됐다. 4세대 실손 보험 도입 취지와 같이 비급여 진료를 억제하는 효과가 나타났지만, 일부 환자들의 과잉진료가 의심되는 것으로 높게 나와 관리가 필요하다는 지적이 제기된다.

24일 보험연구원이 발표한 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황 : 염좌 및 긴장을 중심으로' 보고서에 따르면 염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손보험의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손(상해)보험과 다른 세대 실손보험에 비해 평균적으로 낮은 것으로 나타났다.

건강보험이 보장하지 않는 본인부담금, 비급여 등을 보상하는 실손보험은 가입 시기에 따라 4세대까지 출시됐는데 비급여 진료 등으로 적자가 심각하고 보험료 인상 압력이 높은 상황이다.

실손보험은 비급여 진료에 대한 접근성을 높여 환자가 새로운 의료기술의 혜택을 볼 수 있지만 비급여 과잉진료를 유발하는 등의 문제를 초래하고 있다. 지난 2022년 기준 국민건강보험이 보장하지 않는 개인부담금을 대상으로 총 진료비의 10.7%을 보장했다. 대부분이 비급여 진료로 파악됐다.

1세대 실손보험은 자기부담금이 없는 구조로 과잉진료의 문제점이 제기됐으며, 2세대와 3세대에서는 자기부담금이 부과됐고 보험료 할인·할증도 반영됐다. 실손보험 위험 손해율을 살펴보면 지난해 118%로 2020년 129.9%보다 낮아졌지만, 3세대와 4세대 실손보험은 손해율이 악화되고 있다.

염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손보험의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손상해보험과 다른 세대 실손보험에 비해 평균적으로 낮았다.

진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 2세대가 가장 높게 나타났으며, 평균과 중위값 기준으로는 4세대에서 48.9%, 50.2%로 가장 낮게 집계됐다.

비급여 진료비 비중이 높은 병원과 의원에 대해 분석한 결과, 4세대 실손보험 환자들 가운데 병원에서 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원·상급종합병원 환자들에 비해 높았다.

비급여 비율이 상위 25% 이상인 환자들의 비중도 병원에서 진료받은 4세대 환자들에게서 가장 높게 나타나 과잉진료가 의심됐다.

지역별로 보면 4세대 실손보험 환자들의 진료비와 비급여 진료비는 중위값 기준으로 서울지역에서 가장 높고 비수도권 지역에서 가장 낮게 나타났다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 "세대별 실손보험 진료비를 분석한 결과 4세대 실손보험은 도입 취지와 같이 비급여 진료를 억제하는 효과가 있는 것으로 보인다"라면서도 "병원과 지역 기준 분석에서 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 것으로 나타난다"고 지적했다.

이어 "비급여 물리치료, 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다"며 "인구고령화로 의료비 지출이 커지고 있는데 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안이 모색될 필요가 있다"고 말했다.