[전문가 칼럼] 유병자보험과 고지의무 위반

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병력이 있어도 몇 가지 질문에만 답하면 보험 가입이 가능할 수 있다는 점 때문에 유병자보험으로 눈을 돌리는 가입자들이 있다. 일반적인 보험 가입이 어려웠던 소비자에게 좋은 선택지가 되고 잘 활용하면 미래에 발생할 사고나 질병으로 인한 금전적 손실에도 효과적으로 대비할 수 있다.

그러나 청구하면 무조건 보험금이 나온다는 생각, 해지 걱정 없이 무조건 보장받을 수 있다는 오해를 하기도 한다. 고지의무 위반에 따른 보험금 분쟁이나 보험의 강제해지 등의 분쟁은 유병자보험에서도 예외가 아니다.

유병자보험 가입 시 질문 항목이 줄어들었을 뿐, 보험 가입에 필요한 중요한 사항들은 반드시 고지해야 한다. 이 의무를 간과한다면 일반보험과 마찬가지로 보험의 강제 해지, 청구 보험금의 지급 거절, 그동안 납입한 보험료의 미환급 등 여러 불이익이 가입자에게 그대로 돌아오고 있다.

유병자보험에서 자주 묻는 질문 예시(보험마다 질문 항목은 차이 있음)

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 받고, 이를 통하여 입원 필요소견, 수술 필요소견 또는 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실이 있습니까?

2. 최근 5년 이내에 질병이나 사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이 있습니까?

3. 최근 5년 이내에 6대 질병으로 진단 받거나 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까? (암, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중 등)

질문 항목은 비교적 간단해 보이지만, 내용을 꼼꼼히 읽고 해당사항이 있다면 반드시 사실대로 고지한 뒤 가입해야 한다.

그러나 아무것도 알리지 않아도 된다는 생각을 가진 가입자, 실제 가입과정에서 여러 서명과 각종 서류 작성의 번거로움 등으로 중요한 사항을 대충 읽고 서명하는 경우가 있어 주의가 필요하다. 사례를 살펴보자.

사례1)

피보험자는 보험 가입 전 대장내시경 검사를 받았는데 대장용종이 나와 제거하는 시술을 받은 이력이 있었다. 이후 이를 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이라고 인식하지 못한 채 보험에 가입하였다.

시간이 흐른 뒤 보험금 청구할 일이 생겨 서류 접수를 했는데 외부 손해사정회사에서 현장심사를 실시하였다. 보험 가입 이전 2년 이내에 대장용종을 제거한 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 보험이 강제로 해지되었고 청구한 보험금 역시 지급되지 않았다.

사례2)

여러 병이 있었던 환자는 병이 있어도 보험 가입이 가능하다는 유병자보험을 알게 되어 보험에 가입하였다. 과거 MRI 검사를 받은 적이 있었고, 검사 결과지에 지나간 뇌경색이라는 언급이 있었다.

이후 뇌출혈 진단을 받아 보험금을 청구했는데 현장심사가 실시되었고 과거 뇌경색 진단 사실이 있음에도 이를 질문서에 기재하지 않았다고 안내 받았다.

환자는 과거 MRI 검사 결과를 전혀 알지 못했고, 해당 병원의 의사도 이를 특별하게 설명한 적이 없어 소견서에 환자나 보호자에게 설명한 바 없다고 명시하였다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 과거 뇌경색 진단을 받은 사실을 고지하지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 처리하였고 이번 청구한 뇌출혈 보험금까지 처리하지 않았다.

일반인의 시각에서 볼 때 별 문제가 아닌 것처럼 보이거나, 의학적으로 의사가 크게 중요하지 않다고 판단한 검사 결과나 치료도 보험에서는 해지, 보험금 지급 거절의 사유가 될 수 있다.

유병자보험은 가입 심사과정이 간소화된 것이지 고지의무, 통지의무, 보험 가입 후 1~2년 감액기간 등의 여러 규정들은 일반 보험과 동일하게 적용된다.

고지의무는 상법에도 규정되어 있고 각 보험 약관에 명시된 계약 전 알릴 의무이다. 자신에게 불리하다고 생각되는 정보라고 하더라도 고지 대상에 해당할 경우 이를 사실대로 알려야 고지의무 위반으로 인한 불이익을 받지 않게 된다.

가입이 거절될 것을 우려하여 병력을 숨기거나 의도적인 보험금 청구 행위 등은 더 큰 문제로 이어질 수 있으므로 각별히 주의해야 한다.