금융감독원이 직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내 개인실손보험 재개를 신청해야된다고 조언했다.
27일 금감원은 올해 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준을 공개하며 '실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정하고 있다고 이같이 밝혔다.
금감원은 업무혁신 로드맵의 일환으로 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준을 분기별로 공개하고 있다.
이번 3분기에는 민원·분쟁사례 5건, 분쟁판단기준 2건을 선정해 홈페이지에 게시했다.
주요 민원과 분쟁사례로 위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외된다는 내용이 담겼다. 위험분담제는 신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 지난 2014년 1월부터 시행한 제도이다.
위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 된다고 안내했다.
또한 리스차량 반환시 금융사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영해 감가상각비용을 청구할 수 있다고 설명했다.
아울러 농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위는 미리 확인해야 한다고 강조했다. 농작물재해보험은 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하나 약관에 따라 보상범위가 한정되어 있어 미리 확인할 필요가 있다고 금감원은 강조했다.
이밖에도 특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급된다고 안내했다. 또한 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있는 만큼, 처방계획을 처방으로 보기 어렵다고 설명했다. 실제 투여와 근접한 시점에 이뤄져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 '처방전 발행일'을 처방시점으로 판단하는 것이 타당하다고 금감원은 밝혔다.
