[전문가 칼럼] 뇌혈관질환 진단비 지급 받기 까다로운 이유와 판독의 주체

(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 인간의 뇌는 인체에서 수행되는 모든 기능에 영향을 미친다 해도 과언이 아니다. 뇌에 이상이 생긴 경우에는 정상적인 삶을 유지할 수가 없으며, 심한 경우 남은 생을 침상에서 보내야 하는 경우도 적지 않다.

이렇게 많은 기능을 수행하는 뇌에는 그에 비례하여 다양한 병변이 발생할 수 있는데, 이와 같은 질환들을 통상 ‘뇌혈관질환’이라 칭한다. 흔히 듣게 되는 뇌졸중, 뇌경색과 뇌출혈 또한 뇌혈관질환의 일종이며, 쉽게 접하기 힘든 진단명으로는 허혈성 뇌질환, 뇌동맥 폐쇄 등이 있다.

한편, 뇌에 발생하는 질환들을 확정하기 위한 검사로는 영상 검사가 대표적이다. MRI(자기공명영상), CT(컴퓨터단층촬영), 뇌혈관조영술(TFCA) 등이 있으며, 보조적 검사로 초음파 등이 활용되기도 한다.

문제는 뇌혈관질환으로 진단되는 많은 환자들이, 정작 가입되어 있는 보험회사로부터 뇌혈관질환과 관련한 진단비를 지급받지 못하고 있다는 것이다. 그리고 가장 큰 이유 중 하나가 바로 영상 검사를 판독하는 주체에 따라 전혀 다른 해석이 되는데서 발생한다.

모든 진단에는 그 진단을 부여하기 위한 검사가 필수이다. 암을 진단하기 위해서는 필히 조직 검사를 시행하여야 하며, 골절을 진단하기 위해서는 X-ray 결과가 근거되어야 한다. 마찬가지로 뇌혈관질환 또한 영상 검사를 통해 확정 진단을 부여하게 되는데, 영상 검사는 조직 검사만큼의 정확도를 갖지 않는다.

MRI, CT 등의 영상 검사를 시행하면, 그 결과를 영상의학과 의사들이 판독하게 되는데, 보는 이에 따라 다른 소견이 나올 가능성이 존재하기 때문에 환자들은 혼란을 겪게 된다. 실제 사례를 통해 이해해 보자.

[사례]

A씨는 두통을 호소하며 병원을 내원하였고, 뇌 MRI를 촬영한 후 뇌혈관질환(질병분류번호 I67)으로 진단을 받았다. 가입되어 있는 보험회사에 ‘뇌혈관질환진단비’를 청구하였으나, 보험회사에서는 의료 자문을 시행한 후에, ‘뇌혈관질환에 해당되지 않는다’라면서 보험금 지급을 거절하였다.

병원에서 전문 의사를 통해 진단된 뇌혈관질환을 보험사가 자체적인 의료 자문을 통해 뇌혈관질환이 아니라는 판단을 한 것이다.

사례에서 환자는 매우 당황스러웠을 것이다. 병원에서 전문 의사에 의해 진단을 받았음에도 불구하고 이를 인정받지 못했을 때에, 그 원망의 화살을 겨눌 상대가 보험사인지, 병원인지 잘 구분되지 않았을 것이니까.

이처럼 영상 검사는 판독하는 주체에 따라 전혀 다른 결과가 되기도 한다. 물론 어느 누가 보아도 이견이 없는 결과라면 그렇지 않겠지만, 어떤 이는 혈관 질환으로 판단을 하는 반면, 또 다른 이는 단순 두통 정도로 치부할 수도 있다. 또는 영상 검사에서 확인되는 이상 형태에 대해 ‘정상 범위 안에 들어오는 이상 상태’ 정도로 판단하는 의사들도 다수 존재하기 때문에 이와 같은 혼란이 발생하는 것이다.

결국 A의사에게 진단받은 환자들은 B의사에게 외면받을 수 있다는 것이며, B의사는 대개 보험회사에서 시행하는 의료 자문 의사가 되는 경우가 많다는 것이 핵심이다. 의료 자문 비용을 지불하는 주체가 보험회사이기 때문일까, 항상 보험금 지급과 반대되는 소견을 피력하는 이는 B의사가 되고는 한다.

과거 선조들이 성벽을 쌓았던 이유는 외세의 침략을 막음으로써 백성을 보호하기 위함이었듯이, 보험회사 또한 공정한 심사 과정을 통해 선의의 고객들을 보호할 필요가 있다. 그들의 성벽이 고객들을 들이지 못하게 하는 장벽이 되어버린다면, 과연 그것이 공평의, 공정의 심사 과정이라 자부할 수 있을까.