복지부, 소아 수술 보상 연령 6세→16세 확대…수가 최대 850만원↑

6세 미만 고난도 수술 가산 319개 추가

자궁경부절제술 목록 신설…보상 강화

유방암 디지털 단층촬영술 급여 전환

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 6세 이상 16세 미만 소아의 고난도 수술 보상이 최소 96만원에서 최대 850만원까지 늘어날 전망이다.

보건복지부는 27일 오후 '2025년 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 개최하고 이같은 내용을 의결했다.

◆ 6세 이상 16세 미만 소아·청소년 수술 보상↑…가산 항목 319개 추가

건정심은 고난도인 소아 수술 보상을 강화하기 위해 6세 이상 16세 미만 소아·청소년 대상 가산을 확대한다. 의료기관 종별에 관계없이 입원 중인 6세 미만 소아 대상 고난도 수술 가산 항목을 현재 284개에서 603개로 319개가 추가한다.

가산율은 100%~1000%로 가산이 적용될 때 최소 96만원에서 최대 850만원 수준으로 수술 보상액이 증가한다. 혈관을 통해 심장까지 도관을 삽입해 개존 혈관 사이 혈류를 차단하는 경피적 동맥관개존폐쇄술을 예로 들면 현행 체중 1500g 미만의 경우 적용되는 경우 수술 수가와 소아 가산을 합하면 212만1865원이다. 1000% 가산이 적용되면 1060만9325원으로 약850만원이 증가한다.

6세 이상 16세 미만 소아는 현재 소아 가산이 없어 수술 수가 96만4482원을 받는다. 100% 수가가 적용되면 192만8964원을 받아 수술 보상액은 96만4482원 는다.

상급종합병원 또는 종합병원에 입원 중인 6세 이상 16세 미만 소아 가산 적용 항목도 100% 가산을 추진한다. 단계적 수술이 필요한 소이증·무이증 등에 시행하는 외이재건술 단계에 포함된 피판작성술 등 15개 수술 행위에 가산 적용이 가능하도록 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항'도 개정한다.

복지부는 "소아 수술 인프라 유지의 시급성과 중요성을 고려해 학회 등과의 논의를 통해 소아의 성장과 발달 특성을 반영한 고난도 수술 항목의 보상강화를 추진하게 됐다"며 "난이도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 수술에 대한 보상을 순차적으로 강화해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

◆ 자궁경부절제술 보상 강화…유방암 디지털 단층촬영술, 급여 전환

자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다. 건정심은 자궁경부암 초기 단계에서 경부 부위만 절제해 자궁체를 보존하고 가임력을 유지할 수 있는 '광범위 자궁경부절제술' 행위 목록 신설한다.

젊은 여성이 자궁경부암에 걸릴 경우 자궁 전체 적출이 아닌 자궁경부 절제를 통해 가임력을 유지할 수 있으나 행위 분류가 없어 낮은 수준의 수가를 적용해 왔다. 건정심은 청구 기준인 '광범위자궁적출 및 양측골발림프절절제술'의 121% 수준으로 보상하기로 했다. 유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변 발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성이 높아진 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정한다.

오는 3월 1일부터 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제인 '빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)'에 건강보험이 적용된다. 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증은 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적돼 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환이다. 심부전, 신장질환, 간질환 등을 동반한다.

빈다맥스캡슐은 트랜스티레틴을 안정화해 아밀로이드 생성을 억제하고 환자의 심혈관계 입원율과 사망률을 낮춘다. 임상적 유용성도 확인됐다.

트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증은 산정특례 대상에 해당된다. 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 환자가 빈다맥스캡슐을 복용할 경우 본인부담금은 요양급여비용총액의 10%가 적용된 약365만원이다. 빈다맥스캡슐의 1인당 연 소요비용은 3650만원으로 집계된다.

복지부는 "중증·희귀질환 치료, 백혈병, 항암제 등 환자에게 꼭 필요한 신규 약제는 급여화하고 기존 약제는 사용범위를 넓히는 등 보장성 강화를 지속해 추진하고 있다"며 "이번 치료제의 건강보험 적용을 통해 환자와 가족이 치료에 대한 경제적 부담을 덜고 건강을 회복해 일상으로 복귀하기를 희망한다"라고 밝혔다.

sdk1991@newspim.com