현재 정형외과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술 중 하나가 반월상 연골판 수술이다. 그것은 반월상 연골판 손상이 많이 발생한다는 방증이기도 하고, 일반인들도 이에 대한 이해가 중요하다고 할 수 있을 것이다.
반월상 연골판은 무릎 위아래 관절 사이에 있는 초승달 모양의 섬유 연골성 구조물로, 무릎의 내측과 외측에 하나씩 자리하고 있다.
반월상 연골판은 체중부하기능과 관절에 가해지는 충격을 완화하고, 관절연골보호, 관절의 안정성 등을 제공하여 무릎이 제 기능을 할 수 있도록 한다.
반월상 연골판 손상의 연 발생률은 10만명 당 60-70명 정도이며, 여성보다 남성에서 2.5~4배 가량 많은 것으로 알려져 있다. 원인에 따라 크게 외상성과 퇴행성으로 나눌 수 있으며, 외상성 파열의 경우 주로 활동성이 많은 20~40대 사이의 연령층에서 흔하게 발생하며, 약 1/3에서 전방십자인대 파열과 동반된다.
주로 무릎이 약간 굴곡된 위치에서 회전력이 가해질 때 발생하게 된다. 퇴행성 파열의 경우에는 30대 이후에 주로 발생하며, 평균 발생 연령은 51세이다.
흔히 사소한 외상이나 일상 생활 중에 갑작스런 동통과 함께 발생하며, 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상의 병력이 전체 환자 중 2/3~3/4에서 관찰된다.
진료실에서 반월상 연골판 파열을 진단받은 환자들 중 많은 분들이 본인은 특별한 외상력이 없는데 왜 손상이 되었는지를 의아해 하는데 이는 퇴행성 반월상 연골판의 손상 기전을 생각하면 이해를 할 수 있을 것이다.
반월상 연골판은 내부 혈관의 분포에 근거하여 3개의 구역으로 나누어 파열 위치에 따라 치료 방침을 결정하는데 기준이 되며, 파열 양상에 따라 종 파열, 수평 파열, 사 파열, 판상 파열, 복합 파열, 방사형 파열 등이 있다.
젊은 환자에서는 사 파열과 종 파열이 대부분을 차지하며, 나이가 증가함에 따라 퇴행성 수평 파열과 복합 파열이 보다 흔해지며 후각부에서 주로 발생한다. 좌식 생활이 많은 우리나라와 같은 아시아권 환자들에서 좀 더 특이한 후각부 방사형 파열이 발생하기도 한다.
▲증상
연골판이 파열된 경우 파열의 위치와 정도에 따라 증상은 다양하다. 무릎에 통증이 극심한 경우, 또는 통증이 있다가도 완화되기를 반복하는 경우, 특정한 동작에서만 통증이 심해지는 경우, 걷다가 갑자기 다리의 힘이 쭉 빠지는 경우, 반월상 연골판 파열편이 대퇴골과 경골 사이로 이동하면 무릎을 움직일 때 무언가 걸리는 느낌(걸림)을 호소하기도 하며, 다리를 잘 펴지 못하는 경우(잠김)가 있기도 한다.
또한, 무릎의 부종도 하나의 증상일 수 있다. 연골은 일부 굉장히 작은 파열을 제외하면 한번 손상될 경우 자연적으로 치유되고 재생되는 부위가 아니다.
반월상 연골판 파열로 인하여 무릎에 가해지는 충격을 분산시키지 못할 경우 연골 손상은 빠른 속도로 진행되며 퇴행성 관절염의 시초가 될 수 있다.
따라서, 슬관절의 뒤틀림이나 과굴곡 등의 외상 병력이 있을 때뿐만 아니라 특별한 외상 병력이 없더라도 무릎의 통증과 부종이 동반되고 상기에서 열거한 증상이 있을 때는 조기에 전문의를 찾아 정확한 진단을 받고 적절한 치료를 통해서 퇴행성 관절염의 진행을 막는 것이 중요할 것이다.
▲ 진단법
반월상 연골판의 진단은 모든 질환과 마찬가지로 자세한 문진을 통한 병력 청취가 기본이다.
거기에 덧붙여서 진료실에서 관절선의 압통이나 압박 검사 및 통증 유발 검사 등을 실시하게 된다.
반월상 연골판 파열에서 많은 양은 아니지만, 관절 삼출액이 생길 수 있는데 무릎의 열감 등의 급성 염증을 시사하는 소견이 없을 때는 관절 삼출액을 주사기로 빼는 검사(관절 천자)는 꼭 필요한 것은 아니다.
가끔씩 외래에 내원한 환자들이 관절 천자를 여러 번 했다고 얘기하는 분들이 있는데, 관절 천자를 한다고 해도 삼출액이 생기는 근복적인 무릎 관절내 병변의 치유 없이는 다시 관절 삼출액이 찰 수 있으며 반복적인 관절 천자는 경우에 따라서는 급성 화농성 관절염 같은 급성 염증을 유발할 수 있기 때문에 바람직한 것은 아니라고 생각한다.
또한, 영상의학적 검사로서 단순 방사선 검사(x-ray)를 먼저 실시하게 된다. 오래된 반월상 연골판의 파열로 인하여 퇴행성 관절염이 진행된 경우에는 체중부하 x-ray상 관절 간격의 감소 등의 변화를 보일 수 있으나, 급성 반월상 연골판 파열에서는 특이 소견을 발견할 수 없는 것이 대부분이다.
따라서, 반월상 연골판 파열이 강력히 의심될 때는 MRI 촬영을 통한 확진 후 치료 방침을 결정해야 할 것이다.
▲치료및 수술법
반월상 연골판의 치료에는 보존적 치료와 수술적 치료가 있으며, 수술적 치료로서는 반월상 연골판 절제술과 봉합술, 그리고 이식술로 나누어 볼 수 있다.
반월상 연골판 부분 절제술은 통증 및 파열편으로 인한 기능 저하가 있으나 파열 양상이 봉합을 통한 반월상 연골판의 회복이 불가능할 때 어쩔 수 없이 시행하는 수술 방법이다.
필자는 진료실에서 환자분들에게 100점짜리 수술이 아니라고 소개를 하곤 한다. 이유인 즉 앞에서 반월상 연골판은 무릎 위아래 관절 사이에서 무릎 관절에 가해지는 충격을 완화하고 분산시키는 중요한 기능을 담당하고 있다고 소개 드렸듯이, 그러한 반월상 연골판을 절제하는 것은 분명히 퇴행성 변화로의 진행을 촉진할 수 밖에 없기 때문이다.
그러므로, 반월상 연골판 절제술을 결정할 때는 심사숙고가 따라야 한다. 반월상 연골판 절제술에 대한 원칙은 다음과 같다. 첫째, 이동성(움직임)이 있는 파열편은 절제한다.
둘째, 급격한 모양의 변화가 있는 부위에서 파열이 다시 발생할 수 있기 때문에 남은 반월상 연골판 내면이 급격한 모양 변화가 없게 절제한다.
셋째, 절제 중 불확실하다면 반월상 연골판을 작게 하기 보다는 크게 남긴다. 즉, 가능하면 최소한의 절제가 필요하다는 것이다.
반월상 연골판 봉합술의 적응증은 파열 부위가 변연 부착부의 3mm 이내, 파열 길이가 1cm 이상이거나 불안정할 경우, 주변 조직이 정상 상태, red-red zone(변연 부착 부위에서 3mm 이내로 혈관의 분포가 풍부한 부분에서의 파열을 의미), 급성이거나 외상성, 중년에서 방사 파열이나 후각부 파열인 경우로 생각해 볼 수 있다.
다시 한번 강조하고 싶은 것은 반월상 연골판 절제술을 시행할 때는 일상 생활이나 직업, 스포츠 활동에 지장을 주고, 보존적 치료에 호전이 없으며, MRI 검사에서 파열이 확진 된 경우에 한해서 시행해야 한다는 것이다.
MRI 검사에서 파열이 있으나, 안정적 파열이고 적응증에 들지 않으며 환자가 느끼는 불편감이 없을 때는 꼭 수술적 치료가 필요하지 않을 수 있다는 것을 명심하고 반월상 연골판 파열을 치료할 때 봉합술이 가능한 지를 꼭 세심히 체크해야 한다.
마지막으로, 모든 형태의 파열에서 봉합술이나 부분 절제술을 시행할 수 있는 것은 아니다. 파열 부위의 퇴행성 변화가 심한 진구성 파열이나, 관절낭까지 찢어진 방사 파열 등의 경우에는 아전절제술, 혹은 전절제술이 불가피하다.
이런 경우에 반월상 연골판 이식술은 소실된 반월상 연골판의 기능을 회복시켜 관절 연골의 퇴행성 변화를 지연시키기 위한 목적으로 고안된 치료 방법이다.
필자의 견해로서는 무릎에서 많이 발생하는 손상 중 하나인 반월상 연골판 파열은 정확한 조기 진단 및 앞서 얘기한 모든 치료가 가능한 의사에게 치료을 받는 것이 중요하다고 생각한다.
모든 분들이 본인의 무릎을 보존하기 위해서 노력을 기울이고, 본인의 상황을 잘 이해할 수 있는 무릎 주치의를 만나서 오랫동안 건강한 무릎 상태를 유지하기를 기대해 본다.
라호종 대자인병원 정형외과
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