진료비 쪼개기·허위치료 둔갑·허위처방 끼워넣기 수법
실손보험금 편취 병원과 환자, 브로커 등 무더기 검거
취득 보험금 5억원 이상이면 최대 무기징역 처벌
A병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위 진료비 영수증으로 분할·발급(진료비 쪼개기)을 해줄 수 있다고 환자들에게 제안하고, 고객의 진료비를 ‘1일 통원보험금 한도 20만원’ 맞춰 진료비를 분할·발급했다. 진료비 쪼개기는 병원이 1회당 60만원에 해당하는 치료를 받고, 진료비 영수증은 20만원씩 3회로 분할·발급하는 방식이다.
병원은 환자가 연속 치료받은 것처럼 허위 통원기록을 작성해 허위서류를 발급하고, 환자들은 이를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다. 특정일에 시행한 고가의 치료비를 허위로 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 진료비를 쪼개어 보험금을 청구 수령하는 것은 불법이다. 금감원은 A병원 및 환자들을 보험사기 혐의로 경찰에 통보했고, 일당 320여명이 검거됐다.
금융감독원은 8일 이 같은 실손보험 사기 수법이 전국으로 펴져있다며 주의를 당부했다.
실손보험은 국민 대다수가 가입한 민간보험이지만, 허위 과장 청구로 인한 사기가 반복되면서 선량한 가입자들의 보험료 인상으로 피해가 전가되고 있다.
실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형으로는 진료비 쪼개기, 허위치료 둔갑, 허위처방 끼워넣기, 허위장기 입원 등이다.
허위치료 둔갑의 경우는 피부미용 시술 등 실손보험이 적용되지 않는 행위를 도수·무좀치료로 둔갑시켜 보험금을 청구한 사례다.
일례로 B병원은 브로커가 알선한 환자에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했으면서도 도수치료 등 실손보험을 통해 보험금을 받을 수 있게 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 환자들은 고가의 피부미용 시술을 받고도 마치 도수·무좀치료를 받은 것처럼 조작된 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다.
금감원은 실손보험 대상이 아닌 피부미용 시술을 받았음에도 도수·무좀 등 실손보험금 청구가 가능한 치료로 조작하는 일은 명백한 범죄행위이고 성형, 미용시술 및 영양주사 등에 대해 '비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요'라고 제안하는 행위는 보험사기 가능성이 높으므로 거절해야 한다고 안내했다.
허위처방 끼워넣기를 통해 진료비를 부풀린 사례도 적발됐다. 진료비 부풀리기를 위해 실제 받지도 않은 치료 등의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣고, 사실과 다르게 발급된 허위서류로 보험금을 청구한 사례다.
C병원은 환자의 진료기록에 치료받지 않은 면역주사제 처방을 허위로 꺼워 넣어 진료비를 부풀렸다. 해당 병원실장이 의사 ID를 이용해 환자의 입원기간 중 진료기록에 매일 또는 격일 간격으로 면역주사제 허위처방을 끼워넣었으나, 환자에게는 실제 주사하지 않았다. 이를 통해 환자 김모씨의 경우 141일 입원기간 중 처방된 면역주사제 273개를 허위처방 받았으며, 실손보험금 2839만원을 편취했다. 이처럼 허위처방 끼워넣기로 8억7000여만원을 편취한 병원과 환자 269명이 적발돼 경찰에 통보됐다.
숙박형 요양병원의 허위장기 입원을 이용한 보험사기도 적발됐다. 특별한 치료가 없는 환자를 장기 입원시킨 뒤 피부미용 시술을 제공하고, 이를 통증 치료를 받은 것처럼 둔갑시켰다.
D요양병원은 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기입원시켜 피부미용 시술 등을 제공하고, 통증치료나 통원치료를 한 것처럼 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 환자들은 병원에게 발급받은 허위서류로 실손보험금을 편취했다. 금감원은 허위장기 입원 등을 이용해 실손보험금을 편취한 병원과 환자들을 보험사기 혐의로 경찰에 통보했고, 경찰 수사 결과 141명이 검거됐다.
금감원은 입원치료가 필요하지 않음에도 실손보험금 수령을 위해 입원해 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 수령하는 것은 보험사기에 해당하고, 입원치료 보장한도 소진으로 도래한 면책기간 회피를 위해 통원치료를 받은 것처럼 조작해 보험금을 수령하는 것도 불법이라고 밝혔다.
금감원은 보험사기 행위는 보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금에 처해질 수 있는 중대 범죄라고 강조했다. 사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년에서 최대 무기징역까지 가중처벌된다. 의료인은 1년 범위 내에서 면허자격이 정지되고 3년이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금이 부과된다.
금감원은 실손보험에 대한 기획조사를 강화하고 수사기관 및 건강보험공단 등과의 공조를 통해 보험범죄를 근절하겠단 방침이다. 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 인지한 경우 ‘보험사기 신고센터’에 제보하면 된다. 신고 내용이 보험사기로 확인되면 손해보험협회나 보험사가 최대 20억원의 포상금을 지급한다.
[전국매일신문] 정영선 기자
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