실손 청구 간소화 D-4···'반쪽 시행' 앞두고 막바지 작업 분주

실손보험 청구 간소화 서비스 시행이 나흘 앞으로 다가온 가운데 보험개발원이 막바지 작업에 한창이다. 그러나 서비스 시작인 오는 25일부터 모든 병원에서 간소화 서비스를 이용할 수는 없을 것으로 보인다.

21일 보험업계에 따르면 오는 25일부터 실손 청구 간소화 서비스가 시행된다. 보험 가입자는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 애플리케이션(앱)이나 홈페이지에 가입해 복잡한 서류 발급 절차 없이 온라인으로 보험금을 청구할 수 있게 된다.

실손청구 간소화 서비스는 의료기관에서 직접 보험사로 각종 서류(진료비 영수증·진료비 세부내역서·처방전 등)를 보내 보험금을 받을 수 있는 서비스다. 실손보험 가입자가 보험사에 별도로 보험금 청구를 하지 않아도 되기 때문에 간편하게 보험금을 받을 수 있다는 것이 가장 큰 장점이다.

현재 보험개발원은 실손24 앱을 시범운영 중이다. 시범운영 기간에는 올해 1월 1일 이후 진료 이력부터 보험금 조회 및 청구가 가능하며 본 오픈 이후에는 10월 25일 이후 진료 이력부터 보험금을 청구할 수 있다. 테스트 가능 병원은 이날 기준 32곳 수준이다.

실손 청구 간소화가 '반쪽 오픈' 위기 놓인 것은 병원급(병상 수 30개 이상~100개 미만) 참여율이 저조한 탓이다. 보험개발원에 따르면 이달 8일 기준 병원급은 총 3857곳 중 40.4%(1559곳)가 참여할 것으로 예상된다. 시스템 구축을 담당하는 전자의무기록시스템(EMR) 업체와 보험사 간의 개발·확산비 이견이 좁혀지지 않으면서 참여가 지지부진했기 때문이다.

이에 보험개발원과 보험업계는 주요 EMR 업체와 협의, 간담회를 통해 비용 부담 방안을 마련했다. 보험업계는 실손 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 시스템 구축비, 확산비 등 약 1200억원의 예산을 편성했다. 아울러 매년 시스템 운영비로는 약 315억원이 소요될 전망이다.

현재 전체 50여개 EMR 업체 중 청구 건수 비중이 높은 다수의 EMR 업체를 포함해 27개 EMR 업체가 참여하기로 한 상황이다. 해당 업체들의 고객 병원 수는 약 1600개로 이들 병원이 모두 참여할 경우 참여 비율은 69.2%, 청구 건수 기준 비율은 78.2%까지 올라간다.

보험개발원은 현재 참여를 확정한 EMR 업체와의 논의 상황을 미루어 볼 때 연내 1000개 이상의 병원을 연계할 수 있을 것으로 보고 있다. 이 경우 참여 비율은 60% 이상, 청구 건수 기준 비율은 70% 이상이 될 것으로 예상된다.

다만 아직 6차 확산 사업은 이달 24일까지 참여 기관 공고가 진행 중이다. 아울러 실손24 오픈 이후 시스템을 유지 보수 하기 위한 운영 관련 외주용역 선정은 지난달 30일 입찰 등록을 마감했다. 보험개발원은 이달 2일 제안설명회를 열고 선정 작업을 진행 중이다.

EMR 업체에서는 보험개발원의 업무 진행 속도가 느리다는 데 고충을 토로하고 있다. EMR 업체에서 시스템 개발을 하고 보험개발원에 기관 신청을 하면, 이를 보험개발원이 승인해야 EMR 업체가 환자의 진료 정보가 전산상에 입력이 제대로 되는지 테스트를 진행할 수 있다. 그런데 승인이 나지 않아 테스트가 밀리는 상황이 발생하기도 했다.

아울러 약국의 경우 내년 10월부터 간소화 서비스가 시행된다는 점도 고민거리로 꼽힌다. 병원에서 보험금 청구를 손쉽게 할 수 있더라도 약국에서는 기존과 동일하게 병원에서 서류를 떼다 보험사에 보험금을 청구해야 한다.

내년 10월 전까지는 병원과 약국에서 한꺼번에 보험금 청구를 할 수 없다 보니 보험 가입자들의 번거로움이 해소되기는 어려울 것이란 의견이다. 참여 기관 확대 전까지는 보험사 앱을 이용해 보험금을 청구하는 것이 더욱 나을 것이란 이야기도 나온다.

보험개발원은 참여 EMR업체들의 고객 병원을 대상으로 최대한 많은 병원을 연계해 실손 청구 전산화를 통한 국민 편익을 높여나가겠다는 방침이다.

김병환 금융위원장 역시 지난 10일 국회 정무위원회 국정감사 "실손보험 청구 간소화는 조금 부족한 상태로 시행될 수밖에 없는 상황"이라면서도 "내년 시행되는 부분들은 원활히 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.