복지부, 과잉 우려 '비급여' 항목 '급여'로 전환…본인부담률 95%

'10차 건강보험정책심의위원회' 개최

천차 만별 비급여 항목, 급여로 전환

화상·수지접합 등 필수의료 보상 강화

24시간 진료지원금·성과금 기반 마련

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 정부가 의료가격이 천차만별인 비급여 항목을 급여로 전환하고 가격, 진료 기준 등을 마련한다.

보건복지부는 22일 오후 2시 '2025년 제10차 건강보험정책심의위원회(건정심)을 열고 이같이 밝혔다.

◆ 과잉 우려 큰 비급여 관리 본격 시작…본인부담률 95%

복지부는 이날 일부 과잉 우려가 있는 비급여 항목 등을 급여로 전환하기 위한 절차를 계획했다. 비급여는 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목으로 병원이 자체적으로 금액을 정한다. 반면 급여는 건강보험 혜택이 적용돼 정부에서 관리가 가능하다.

복지부는 비급여 보고제도와 상세 내역 조사를 통해 비급여 항목별 진료비, 진료량, 가격 편차 등을 점검한다. 비급여 보고제도는 전체 의료기관이 연 2회의 진료 내용을 정부에 보고하는 제도다. 상세 내역 조사는 올해 기준 의료기관 2274곳을 대상으로 연 1회에 대한 진료 내용을 점검한다.

관리 급여 항목은 의료계, 환자 단체 등이 참여하는 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익 등을 종합적으로 논의해 결정할 예정이다. 이후 선정된 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.

만일 관리 대상 항목들이 결정되면 환자가 부담하는 본인부담률은 95%로 설정된다. 복지부는 관리 급여 지정 효과 등을 매년 점검하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리 급여 지속 여부를 결정하게 된다.

복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료 기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"며 "적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상 체계 확립 기반을 마련할 것"이라고 강조했다.

◆ 화상 등 필수특화 분야 24시간 진료 보상 강화…24시간 진료 지원·성과 보상금 시행

화상, 수지 접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수특화 분야 24시간 진료에 대한 보상도 강화한다. 그동안 화상 등 특정 질환을 진료·치료한 의료기관은 24시간 진료 서비스를 제공하더라도 응급의료센터로 지정받지 않으면 보상이 없었다.

복지부는 필수진료에 특화된 전문성을 높이기 위해 합당한 보상 정책을 추진하겠다고 밝혔다. 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄2차 병원, 지역 병·의원 등과 진료 협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.