건강보험 재정, 이대로면 2026년 적자···“과잉 의료 관리할 전략 필요”

고령화가 가팔라지고, 비급여·실손보험 등으로 인한 과잉 의료 행위도 늘면서 건강보험 재정이 내년 적자로 돌아설 것이란 분석이 나온다. 2030년에는 누적 준비금도 모두 바닥날 것으로 보인다. 정부는 건강보험 재정에 국고 지원을 늘리고, 비급여·실손보험 체계와 수가 제도 개편을 준비하는 식으로 건보 재정 안정성 강화에 나설 방침이다.

18일 서울 여의도 국회에서 열린 보건복지위원회 전체회의에서는 복지부, 국민건강보험공단 등 유관 기관의 2024년도 결산 심사와 2025년도 업무보고가 함께 진행됐다. 건강보험 재정 건전성 문제도 주요하게 다뤄졌다.

건보공단이 최근 제출한 ‘건강보험 진료비 현황’ 자료를 보면, 2020년 86조9544억원이던 건보 전체 진료비는 4년 만에 약 29조2964억원(33.7%)이 증가해 지난해 116조2509억원까지 늘었다. 입원·외래·약국 진료비 중에서 외래 진료비가 가장 큰 폭으로 증가했다. 외래진료비는 2024년 51조5044억원으로, 2020년(36조2148억원)보다 42.2%(15조2896억원)나 늘었다.

건강보험과 국민연금 등 사회보험 제도 전반은 고령화로 재정 압박이 커지고 있다. 보험료를 내는 생산가능인구는 줄어드는데, 보험 혜택을 받는 인구는 늘고 있어서다. 국회예산정책처는 ‘의료개혁과 비상진료대책을 반영한 건강보험 재정전망’ 보고서에서 현행 제도를 유지할 경우 건보 재정은 2026년 적자로 돌아서고, 보험료 수입에서 지출을 빼고 남은 돈을 적립해 둔 누적 준비금도 2030년 소진될 것으로 내다봤다.

보고서는 지난해 시작된 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’이 계속되고, 의·정 갈등으로 인한 비상진료체계 지원이 유지될 경우 적자전환 시점과 누적 준비금 소진시점이 각각 1년, 2년씩 당겨질 수 있다고도 전망했다.

건보 지출이 늘어날 정책적 요인도 대기 중이다. 정부는 2030년까지 고난도 수술·처치 등 저평가된 필수의료 분야에 대한 수가를 집중적으로 인상하겠다는 계획이다. 대통령 공약사항인 간병비 급여화도 상당규모의 건보 재정이 소요될 수 밖에 없는 정책이다.

쓸 돈은 많은데, 들어오는 돈은 줄면서 건보 재정 안정성 강화에 빨간 불이 켜진 것이다. 정부는 우선 건보 국고 지원율을 확대할 방침이다. 최근 대통령 직속 국정기획위원회에서 내놓은 ‘국정운영 5개년 계획’에는 ‘건강보험 국고 지원 법정 비율 준수’가 주요과제로 제시됐다. 국민건강보험법 등에 따르면 건강보험료 예상수입액의 20%까지 국고에서 지원할 수 있으나, 실제 지원은 매년 그보다 적은 13~14% 수준에 머물고 있다. 건강보험료율은 국내 경제적 여건을 고려해 최근 2년간 연속으로 동결됐으나, 장기적으로는 지속적인 인상이 예상된다.

근본적으로는 과잉 의료 이용을 유발하는 의료 공급 체계 보완이 시급하다. 건강보험공단연구원이 2010~2022년까지 진료비 데이터를 분석한 결과, 총 진료비에 가장 큰 영향을 미친 요인은 가입자 수·고령화율과 더불어 ‘요양기관 수’인 것으로 나타났다. 김선민 의원은 “고령화처럼 통제가 어려운 요인 외에 정책적 관리가 가능한 공급요인이 진료비에 미치는 막대한 영향이 확인됐다”며 “이를 관리할 전략이 필요하다”고 했다.

특히 비급여·실손보험은 과잉 수요와 과잉 공급을 모두 유발하는 핵심 원인으로 지목된다. 과잉 의료 행위를 유발하는 일부 비급여 항목을 관리급여로 전환하는 등 지난 정부에서 추진해왔던 비급여·실손보험 관리 정책 추진은 계속 이어질 것으로 보인다.

정부는 ‘행위별 수가제’를 손보는 방안에 대해서도 고심 중이다. 행위별 수가제는 개별 질환이나 환자가 아닌 진료·검사 건수에 따라 비용을 지급하는 의료비 지불 체계로, 불필요한 의료행위를 늘리는 원인 중 하나로 지적돼왔다. 복지부는 국정기획위에서 나온 의견을 토대로 환자 건강성과와 진료 효과에 따라 보상하는 ‘가치 기반 지불제’ 등 대안적 지불제도 확대에 대해서도 검토하고 있다.