[전문가 칼럼] 변이형협심증 발생 시 심혈관질환 보험금 지급율이 낮은 까닭은?

(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 심장에 산소와 영양분을 공급해 주는 동맥인 관상동맥이 막히면서, 가슴이 조이듯한 통증이 오는 증상을 협심증이라 한다.

협심증(狹心症)이란 이름은 가슴이 조이듯이 아픈 증상을 한자로 따온 것이며, 의학용어로는 통증(Angina)과 가슴(Pectoris)을 합친 말로 Angina pectoris라고 기재된다.

뜻하지 않은 협심증의 발병으로 검사 또는 치료를 받게 되면, 보험회사에서는 가입되어 있는 심혈관질환진단비 또는 심질환진단비를 지급하게 되는데, 생각보다 많은 경우들에서 보험금 지급에 제동이 걸린다.

보험약관에서 정해 놓은 심혈관질환의 진단 방법으로는 ‘병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등’이 있으며, 해당 검사 결과들을 종합적으로 판단하여 심혈관질환의 확정 진단 여부를 가름하게 되는데, 문제는 협심증의 종류가 다양하다는 것과, 각 협심증의 원인과 증상 그리고 진단 방법이 상이하다는 데서 발생한다.

협심증은 안정형 협심증(Stable angina), 불안정 협심증(Unstable angina), 그리고 변이형 협심증(Variant angina)으로 구분된다. 이 중 안정형 협심증과 불안정 협심증의 경우 관상동맥의 죽상경화(plaque)가 그 원인이 된다. 고혈압, 고지혈증 및 당뇨 등이 원인이 되어 혈관이 막히고 혈관에 혈류가 감소하는 것이며, 대표적인 증상은 반복적이며 지속적인 흉통이다.

반면, 보험금 청구에 제동이 걸리는 변이형 협심증(Variant angina)은 관상동맥에 죽상경화가 발생하지 않는다. 때문에 심혈관 조영술을 시행하더라도 혈관이 좁아진 것이 확인되지 않는 경우가 많으며, 흉통 또한 수분 이내에 사라진다는 특징을 갖는다. 관상동맥의 경련에 의해 발생하기 때문에 경련이 멈추면 흉통도 멈추는 것이다.

한편, 변이형 협심증은 다른 이름으로 ‘혈관연축성 협심증’이라 불리기도 하며, 확정 진단을 위해서는 다음과 같은 기준을 충족해야 한다. 1)니트로글리세린과 같은 속효성 질산염 제제를 투여했을 때 증상이 완화되는 양상. 2)심근의 산소 요구량이 증가하지 않는 상황임에도 불구하고 증상 발현 시 일시적으로 심전도상 허혈성 변화가 생겼다가 호전되는 변화를 보일 것. 3)혈관 조영검사에서 관상동맥의 연축성 변화가 관찰되는 경우, 이때 관상동맥이 90% 이상 협착이 발생할 것.

앞서 언급했듯이 관상동맥의 협착이 발생하지 않거나, 발생하더라도 빠르게 회복하는 양상을 보이다 보니, 협심증으로 의심은 되지만 확정 짓지 못하는 상황들이 발생하는 것이다. 때문에 환자들은 이와 같은 상황에서 협심증(질병분류번호 I20)으로 진단서가 발행되었음에도 불구하고 ‘확정진단’이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부당하게 된다.

이처럼 매우 다양한 진단들이 ‘확진’이 아니라는 이유로 보험회사로부터 보험금 지급을 거절당하게 되는데, 이는 의학적으로 명확히 규명할 수 없는 부분이기 때문에 피해를 감당해야 하는 것은 늘 환자의 몫이 될 수밖에 없다.

하지만 보험은 전적으로 의학에만 기대야 하는 영역이 아니다. 우리 법원에서는 인과관계에 대하여 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며, 사회적·법적 인과관계 또한 고려되어야 함을 판시한 바 있다.

이를 달리 해석하면, 비록 의학적인 확진이 이루어지지 않았다 하더라도, 제반 검사에서 협심증을 유추할 수 있는 결과가 확인되었고, 또 다른 질병의 가능성이 배제되는 상황이라면 담당의사의 판단에 따라 얼마든지 협심증으로 확정 진단할 수 있다는 의미가 될 수 있지 않을까?

더불어 상호 간에 공정한 내용이 되어야 할 보험약관이 오직 약관을 작성한 보험회사의 입장만을 대변하게 된다면, 이는 보험윤리에 반하는 결과가 될 것이다. 또한 이와 같이 확정 진단이 어려운 질환이나, 약관의 해석이 다의적으로 가능한 상황에 놓이게 되었다면 필히 보험보상 전문가를 통해 엉킨 실타래를 풀어나가는 판단이 필요하다.