"가입자 9%만 80% 수령"…보험료 불공정성 문제 손 본다 [5세대 실손]

금융위, 실손보험 개혁방안 마련

6년간 비급여 보험금 70% 상승

의료인력 쏠림현상·정책효과 저해 등 지적돼

정부가 실손의료보험(실손보험) 자체의 구조적 문제가 늘고 있는 가운데 필수 의료 중심의 의료가 이뤄질 수 있도록 중증질환을 중심으로 지원할 계획이다.

금융위원회는 의료개혁 4대 과제 중 하나인 '보상체계의 공정성 제고'로서 실손보험 개혁방안을 마련했다고 1일 밝혔다.

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장한다.

그러나 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상돼 다수 국민들의 부담 급증 문제가 제기돼 왔다.

지난해 말 기준 실손보험 가입자수(피보험자수)는 4000만명으로 우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14조1000억원)이 10.6%('23년말)을 부담하고 있다.

이를 보완하기 위해 그간 3차례(1→4세대)의 제도 개선을 추진해 왔으나, 비급여 관리수단이 부족했다.

여전히 실손보험으로 인해 ▲불필요한 비급여가 확대되고 ▲의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며 ▲건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되는 상황이다.

실제로 지난 2017년 4조8000억원이었던 실손보험의 비급여 보험금은 2023년 8조2000억원으로 지속적으로 늘어나면서 6년간 비급여 보험금은 70% 상승했다.

또 우리나라 총 비급여 진료비 20조2000억원 중 약 40%인 8조2000억원이 실손보험에서 보장했다.

의료인력 쏠림현상도 문제점으로 지적돼 왔다. 실손보험의 비급여 과다 보장으로 급여 중심 필수의료 대비 비급여에 과도한 보상이 발생해 필수의료 기피 원인 중 하나였다.

여기에 건강보험은 의료수요 조절을 위해 본인부담제를 운영중이나, 실손보험이 본인부담금의 상당 부분을 보상해 정책 효과를 저해한다는 지적이 있었다.

특히 다수는 보험료를 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데 실손보험료의 가파른 인상으로 인해 국민들의 부담이 가중되고 있고 보험료의 불공정성 문제가 확대되고 있다.

금융위에 따르면 다수 가입자(65%)는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80%가 지급되고 있다.

이로 인해 사적 안전망으로서 실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되고 있는 실정이다.

금융위는 이러한 문제를 해결하기 위해 실손보험 개혁을 추진하게 됐다.

이에 의료계, 소비자, 보건전문가, 학계 및 금융·보건당국 등이 참여하는 의료개혁 특별위원회에서 수차례 논의됐으며, 지난 1월9일 정책토론회에서 개혁방안 초안을 발표해 다양한 의견을 수렴했다.

이러한 과정을 거쳐 3월19일 의료개혁 특별위원회는 제2차 의료개혁 실행방안을 통해 실손보험 개혁방안을 발표했다.