구강건강을 외면하면 ‘돌봄’도 실패한다

[특별기고⑫] 대한치매구강건강협회 임지준 회장

초고령사회로 접어들면서 치매환자는 급격히 증가하고 있으며 이에 따라 치매환자의 구강관리와 치과진료의 중요성이 더욱 커지고 있다. 치매환자는 인지능력의 저하로 인해 스스로 구강관리를 하기 어려운 경우가 많고 이는 곧 구강건강 악화로 이어져 전신건강에도 심각한 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

하지만 아직 대한민국에서 치매환자들의 구강건강 문제에 대한 관심은 미흡한 실정이다. 대한치매구강건강협회(회장 임지준 이하 치구협)의 본지 특별기고는 치매환자의 구강건강 문제에 대한 인식을 개선하고 치과의료진의 치매환자에 대한 관심을 높이기 위해 기획됐다.

치매환자의 구강건강은 개인의 문제가 아니라 사회전반의 관심과 협력이 필요한 중요한 문제이다. 치구협은 이번 특별기고를 통해 치매환자의 치과진료와 구강관리, 보호자 및 종사자 교육, 정책방안 등에 대해 논의하면서 치과의료진과 보호자, 돌봄종사자 및 관계자들에게 실질적으로 도움을 줄 수 있는 다양한 내용을 다룰 예정이다.

이번 특별기고를 통해 치과의료진과 함께 우리 사회가 치매환자의 삶의 질 향상에 기여할 수 있는 실천적인 방안을 모색해 보고자 한다.

- 편집자 주

대한민국이 치매환자 100만 명 시대에 진입했다. 이는 단순히 인지기능 저하의 문제가 아니라 일상생활 전반에 영향을 미치는 복합적이고 심각한 사회적 과제이다.

치매는 기억을 잃는 병이기도 하지만 점차 몸 전체의 기능을 떨어뜨리며 결국엔 돌봄과 의료에 대한 전면적인 의존으로 이어진다. 그러나 우리는 여전히 치매환자의 구강건강에 대해선 거의 관심을 두지 않고 있다.

필자는 원래 장애인진료와 인식개선을 위해 주로 활동해왔다. 치매환자의 경우는 그냥 치과를 찾아오는 환자들을 진료해주는 수준이었다. 그러나 시간이 지나면서 상황이 달라졌다. 치매환자를 받아주는 치과가 거의 없다는 이유로 지방에서도 일부러 병원을 찾아오는 일이 많아진 것이다.

그 과정에서 뜻밖의 질문을 자주 받게 되었다. “치과치료를 받은 치매환자들은 왜 그 해에 돌아가시는 경우가 많은가요?”

처음엔 이 질문에 당혹스러움을 감출 수 없었다. 그래서 병원 내 치매환자들의 치료 데이터를 분석해보았다. 그 결과는 명확했다. 문제가 된 것은 ‘치과치료를 받은 것’이 아니라 ‘너무 늦게’ 받았다는 점이었다.

치매환자들은 심각한 구강통증이나 기능장애가 생기기 전까지는 참기만 하다가 이미 몸상태가 한계에 다다른 시점에서야 치료를 받는다. 당연히 치료 이후 회복은 어렵고 사망에 이르는 경우가 많아질 수밖에 없다.

우리 병원의 실제 데이터를 살펴보면 치매환자의 초진시 평균 투병기간은 4년 9개월이었고 치과진료 후 사망까지의 평균기간은 2년 3개월이었다. 이는 전체 치매투병 기간인 약 12년 중 치과진료가 마지막 2~3년에 집중되고 있다는 뜻이며 시기적으로 너무 늦다는 것을 의미한다.

반면 일본은 전혀 다른 접근을 하고 있다. 총 20만 명이 넘는 치매환자를 진료한 일본의 신경과 전문의 하세가와 요시야 원장은 이렇게 말한다. “치매가 시작되면 미장원보다 치과를 더 자주 가야 합니다.”

치매 초기부터 정기적인 구강관리를 받아야 한다는 것이다. 하세가와 원장은 실제로 치과 유니트체어와 전담 치과위생사를 병원 내에 두고 치매환자들에게 매주 구강관리를 제공한다. 최근에는 아예 병원 옆에 치과를 설립해 신경과와 치과의 협진모델까지 구축했다.

이렇듯 치매치료와 구강건강은 긴밀하게 연결돼 있다는 것이 일본의 상식이다. 반면 우리는 아직도 치매환자의 구강건강을 돌봄체계의 일부로 인식하지 못하고 있다.

이제부터 치매환자의 구강돌봄과 관련해 지금까지 현장에서 겪은 문제들을 바탕으로 몇 가지 사실을 짚어보고자 한다. 그리고 정부, 지자체, 국민건강보험공단이 지금 당장 시작해야 할 과제들에 대해 이야기해보겠다.

치매환자의 구강건강을 방치하면 어떤 일이 벌어지는가?

치매치료의 권위자들조차 “치매문제가 암이라면 치아문제는 피부병 같은 것”이라며 상대적으로 경시하는 경우가 있다. 하지만 만약 그 피부병이 암을 유발하거나 빠르게 악화시킨다면? 단순한 문제로 취급할 수 없을 것이다.

구강건강과 치매간의 연관성은 이미 국내외 다수의 연구에서 확인되었다. 대표적으로 만성치주염이 있는 치매환자는 인지기능 저하속도가 2배 이상 빠르다는 연구(NIH)도 있다. 치아개수가 줄어들수록 치매발병률이 높아진다는 것은 상식에 가깝다. 특히 노년기 구강건강은 단순한 씹는 기능 이상의 전신건강 문제로 직결된다.

구강건강을 방치할 경우 나타나는 핵심 문제는 다음과 같다.

영양 불균형과 섭식장애
- 저작기능 저하로 인해 식사가 어려워지고 체중과 근육량이 감소한다.
- 씹는 기능약화는 음식물이 기도로 넘어가는 ‘흡인성 폐렴’의 주요 원인이 된다.
인지기능 저하 및 치매악화
- 치아가 줄어들수록 뇌로 전달되는 자극이 감소해 인지저하가 가속화된다.
- 치주염은 신경염증을 유발해 알츠하이머 진행을 촉진시킬 수 있다.
전신건강 문제
- 구강 내 염증은 혈류를 타고 전신으로 확산되며 심혈관 질환·당뇨·호흡기 질환과 연결된다.
- 특히 흡인성 폐렴은 요양병원 입원환자들의 주요 사망원인 중 하나다.

이처럼 구강건강은 단순한 치아관리의 문제가 아니라 치매환자의 생존과 직결된 사안이다. 일본은 이미 40년 전부터 이러한 문제를 인식하고 국가 주도로 방문치과 진료와 구강관리 서비스를 제공해왔다. 하지만 대한민국은 아직까지도 이와 관련한 제도가 거의 없는 실정이다.

치과종사자는 치매교육이 필요없다는 착각

4년 전 모 치매안심센터 관계자가 말했다. “치매 관련 교육은 의료기관과 요양시설 종사자들만 받으면 되는 것 아닌가요? 치과는 해당 없지 않나요?”

이는 치과계가 여전히 치매정책과 시스템에서 배제되고 있다는 방증이다. 현실은 다르다. 치매환자의 구강건강은 전신건강에 직결되고 치과진료는 돌봄의 질을 좌우하는 핵심의료 중 하나임에도 치과인력은 국가 치매관리 체계 어디에도 포함돼 있지 않다.

현재 전국의 치매안심센터에서는 의사, 간호사, 작업치료사, 사회복지사, 심리상담사 등 다양한 직종이 활동하고 있지만 치과의사와 치과위생사는 한 명도 없다.

이뿐만 아니라 중앙치매안심센터의 치매 관련 프로그램이나 교육에서도 치과직종은 제외돼 있는 경우가 많다. 국가가 치과계를 치매관리의 협력주체로 고려하지 않고 있다는 사실이 드러나는 대목이다.

일본은 정반대다. 일본의 치매관리 시스템에서는 치과직종을 핵심주체로 포함하고 있으며 지자체장이 치과의사와 치과위생사에게 직접 치매관련 교육 후 지자체장 명의의 수료증을 발급한다. 그리고 그 명단은 지방자치단체 홈페이지에 공개돼 지역주민들이 안심하고 치과를 선택할 수 있도록 하고 있다.

또한 치매환자의 특성과 커뮤니케이션, 치매에 따른 구강관리법, 보호자 대응법, 행동심리증상 대처법 등을 다루는 표준화된 치과종사자 교육과정이 존재한다. 대부분 무료이며 공공차원에서 교육을 장려하고 지원한다.

우리는 어떤가? 교육기회도, 교안도, 시스템도 없다. 그러다 보니 현장에서는 치과의사와 치과위생사 모두 치매환자를 진료하는 것에 대한 막연한 두려움을 가지고 있고 실제로 진료를 기피하거나 회피하게 된다.

치과계가 치매대응 역량을 갖추기 위해서는 이제라도 치과종사자 대상의 체계적인 교육시스템 구축이 시급하다. 단순히 '마음가짐'의 문제가 아니다. 환자를 이해하고 안전하게 진료하며 돌봄과 연계하기 위한 실질적인 도구를 제공해야 한다.

치매환자의 치과진료는 왜 이렇게 어려운가?

“장애인보다 더 어렵습니다. 솔직히 무섭습니다.” 30년 넘게 장애인 치과진료를 해온 필자의 입장에서 말하자면 치매환자 진료는 장애인보다 더 많은 준비와 신중함을 요구한다.

치매환자는 단순히 ‘비협조적’인 것이 아니다. 언제든 돌발행동을 하거나 통증을 표현하지 못하며 약물부작용이나 전신질환이 많은 경우가 대부분이다. 이로 인해 진료 중 위급상황으로 이어질 가능성이 높고 실제로 마취과 의사들조차 치매환자 진료를 기피하는 사례가 많다.

전신마취가 가능한 병원을 찾는 것조차 쉽지 않아 보호자들이 이 병원 저 병원을 전전하는 ‘치과순례’가 현실로 벌어지고 있다. 그러나 현행 보험수가 체계는 이런 현실을 전혀 반영하지 못하고 있다.

• 장애인진료에는 300% 가산이 적용되지만 치매환자 진료에는 아무런 가산도 없다.
• 방문진료는 제도적으로 사실상 불가능하다.
• 진료시간은 오래 걸리고 위험부담은 크며 보호자와의 소통까지 포함된 고난도 진료임에도 불구하고 이에 대한 보상은 거의 없다.

게다가 치매환자는 병원방문 자체가 어렵다. 침대에서 휠체어로, 휠체어에서 진료의자로 옮기는 것조차 여러 명의 동행이 필요한 일이다. 그래서 현실에서는 가능한 한 번의 병원방문 진료에서 최대한 많은 것을 해결해야 하는 상황이 반복된다.

현장 치과의사들은 이렇게 말한다. “치료를 못하는 게 아니라 치료할 수 있는 조건이 안 되는 것이다.” 결국 치매환자의 치과진료는 ‘기술’의 문제가 아니다. 이제는 ‘제도’의 보완이 반드시 따라줘야 할 때이다.

이동조차 어려운 치매환자, 구강관리 접근권을 보장해야

치매환자에게 치과방문은 '불편함'이 아니라 '불가능'에 가깝다. 이것은 단순히 교통편이나 신체이동의 문제가 아니다. 공간인지 능력의 저하, 방향감각 상실, 감각과 환경에 대한 두려움, 예측 불가능한 행동, 보호자동반 필수, 그리고 적절한 이동수단 부재 등 수많은 현실의 벽이 치매환자의 병원접근을 가로막는다. 그래서 우리는 이것을 '이동의 장벽'이 아닌 이동의 철벽이라 부른다.

게다가 치매환자는 장애인 등록대상이 아니기 때문에 장애인 주차증 발급조차 받을 수 없다. 보호자들은 결국 사설 구급차를 이용할 수밖에 없고 그 비용은 일반 교통수단의 10배 이상이다. 환자 1명을 데리고 치과에 가기 위해서는 보통 2~3명의 보호자가 동행해야 하며 진료 전후의 준비와 회복에도 오랜 시간이 소요된다.

이러한 악조건 속에서 환자들이 치과를 찾는 경우는 대부분 너무 늦은 시점이다. 출혈 가능성이 높은 발치 등 고위험 시술을 피할 수 없는 경우, 치과에서는 진료횟수를 최소화하기 위해 한 번에 최대한 많은 것을 처리하려고 한다. 하지만 그렇게 되면 환자에겐 더 큰 신체적 부담이 가중된다.

실제로 A대학병원 혈액종양내과 교수의 아버지가 발치를 받은 뒤 예상치 못한 3시간 이상의 지혈과정이 진료실에서 이어졌고 이로 인해 해당 교수는 자신의 외래진료를 2시간 넘게 보지 못했다. 이는 진료의 ‘위험성’과 ‘책임성’을 여실히 보여주는 사례다.

따라서 치매환자의 구강건강을 위해서는 이동권 보장이 최우선 과제다. ▲사설구급차 비용 지원 ▲장애인 주차구역 이용 확대 ▲지역사회 내 방문치과진료 제도화 등 정책적 변화 없이는 어떤 치과진료도 실효성을 담보할 수 없다.

치매정책에 치과가 없다: 복지부 내 치매환자 구강담당 부서, 현재는 없다

치매환자의 구강건강 문제를 논의할 때 우리는 반드시 이 질문을 던져야 한다. “보건복지부 안에서 치 환자의 치아건강은 누가 책임지고 있습니까?”

그러나 이 질문에 명확하게 답할 수 있는 담당부서는 현재 없다. 보건복지부에는 치매를 다루는 노인건강과와 구강건강을 담당하는 ‘구강정책과’가 각각 존재한다. 하지만 치매 관련 부서에는 ‘구강’이 없고 구강정책과에는 ‘치매’가 없다.

결국 치매환자의 구강건강 문제는 부처간 사각지대에 놓이게 된다. 이러한 구조적 단절은 실제 정책에서도 고스란히 드러난다. 현재 시행 중인 제4차 치매관리 종합계획(2021~2025)에는 치과 관련 정책이 단 한 줄도 포함돼 있지 않다.

이는 국가 치매정책에서 치과 직역이 철저히 배제돼 있다는 방증이다. 더욱 심각한 문제는 지역사회에서도 동일하게 나타난다. 전국 256개 치매안심센터 중 구강관리 전담인력은 단 한 명도 없다. 중앙치매센터가 운영하는 표준교육 과정에도 치과 관련 교육은 아예 빠져 있다.

이제 치매환자의 구강건강은 보건복지부 구강정책과가 책임지고 나서야 한다고 생각한다. 아울러 치과계가 치매진료를 수행할 수 있도록 하기 위해 ▲치매-구강 통합데이터 구축 ▲현장기반 연구 확대 ▲전문인력 교육시스템 마련 등이 동시에 추진돼야 한다.

또한 제5차 치매관리 종합계획(2021~2025)에는 치과 관련 정책이 반드시 포함돼야 하며 이를 통해 치매환자의 구강돌봄이 실질적으로 개선돼야 한다.

치매 구강관리는 새로운 예산을 만드는 것이 아니라 쓰지 못한 예산을 제대로 사용하는 것이다

“치매 구강관리를 위한 예산을 새로 만들 수 있을까요?” 많은 이들이 이렇게 묻는다. 그러나 현실은 다르다. 실제 치매에 걸리면 치과치료를 받는 것은 거의 불가능에 가깝다. 65세 이상 노인의 경우 매년 절반 이상이 한 번 이상 치과를 이용하고 이때 건보공단에서 1인당 약 65만 원이 지급된다.

이 기준을 치매환자 100만 명에게 단순 적용만 해보아도 연간 약 3,000억 원의 진료비가 사실상 쓰이지 못하고 있는 셈이다. 문제는 예산이 없는 것이 아니라 예산이 제대로 쓰이지 않고 있다는 점이다.

일본의 사례는 구강관리의 경제적 효과를 명확히 보여준다. 일본 개호치과의사 다케우치의 연구에 따르면 요양시설에서 주 1회 구강관리를 시행했을 때 입소 노인 69명의 연간 의료비가 약 4억2천만 원 감소한 것으로 나타났다. 이 수치는 단순한 이론이 아니라 현장에서 입증된 실제 결과이다.

흡인성 폐렴 예방, 낙상방지, 인지기능저하 지연, 영양상태 개선 등 구강건강은 전신건강의 기반이며 돌봄의 핵심이다. 결국 치매 구강관리는 적은 비용으로 최대 효과를 낼 수 있는 가장 효율적인 정책 수단인 것이다.

새로운 예산을 편성할 필요조차 없다. 지금 쓰이지 못하고 있는 예산을 치매 구강돌봄에 제대로 투입하기만 해도 최소 5배 이상의 사회·경제적 이익을 기대할 수 있다. 치매환자의 사정으로 치과를 찾기 어렵다면 우리가 직접 찾아가야 한다. 그것이야말로 세금을 아끼고 치매 어르신의 삶의 질을 지켜내는 길이기 때문이다.

대한민국형 치매 구강돌봄, 지금이 골든타임이다

위에서 살펴보았듯이 치매환자의 구강건강은 단순한 치과진료를 넘어 삶의 질, 생명, 돌봄의 지속 가능성과 직결된다. 그러나 지금의 제도는 환자에게도, 보호자에게도, 치과의사에게도 불합리하고 비현실적인 구조를 강요하고 있다.

그래서 우리는 더 이상 기다릴 수 없다. 정부와 국회, 보건복지부는 지금부터라도 치매환자의 구강건강을 국가정책으로 책임져야 하며 이를 위해 다음의 7대 정책과제를 시급히 추진해야 한다.

치매환자 구강건강 개선을 위한 7대 정책 제안

1. 치매진단과 동시에 시작되는 구강관리 체계 구축
• 치매진행을 늦추고 흡인성 폐렴 등 전신질환 예방
• 구강건강 유지로 행동심리증상(BPSD) 완화 및 삶의 질 향상
• 보호자 및 치매돌봄 종사자 대상 구강관리 교육 및 인식개선 지원
2. 방문치과진료 및 구강관리 제도 도입
• 치매환자가 직접 치과를 방문하기 어려운 현실 반영
• 이동의 장벽을 허물고 가정 및 요양시설에서 치과진료 지원
• 보건소 내 치매 치과진료 이동차량 운영(재가환자 대상)
• 광역지자체 단위 치매 치과이동버스 운영(요양시설 환자 대상)
3. 치매환자를 위한 공공치과의료 체계 강화
• 권역별 장애인구강진료센터 내 치매환자 진료 확대 및 치매전담 공공치과 의료기관 설립
• 장기요양시설과 치과진료 연계강화로 치매환자의 치과의료 접근성 향상
• 보건소에서 초기 치매환자를 위한 구강건강 관리 프로그램 시행
4. 치매환자 맞춤형 치과수가 체계 마련
• 장애인과 동일하거나 그 이상의 행동조절 어려움을 고려해 합리적인 치과수가 신설
• 장애인 치과 수가와 동일한 기준적용 또는 별도체계 마련
5. 치과 의료진 대상 치매관리 교육 및 인식개선
• 치과의사, 치과위생사 등 1차 의료진의 치매환자 대응역량 강화
• 치매환자 진료가능 치과 및 의료진 확대
• 치매 조기발견 및 구강건강 관리 역할 강화
6. 치매 국가관리 체계 내 치과전문 인력배치
• 치매안심센터, 정부 및 지자체 치매 관련 부서, 요양시설 등에 치과전문 인력 상주
• 치과-의료-돌봄 연계를 통한 통합적인 치매관리 지원
• 구강건강과 영양돌봄을 포함한 통합적 치매관리 시스템 구축
7. 치매환자의 진료이동권 보장 및 지원
• 치매환자의 치과진료 접근성을 높이기 위한 이동지원 시스템 마련
• 사설구급차 이용시 비용지원, 장애인 수준의 이동지원 및 주차편의 제공
• 이동제한으로 인한 의료접근성 문제해결 및 구강건강 관리 사각지대 해소

치매 구강돌봄, 2030년 대한민국이 세계 1등이 되자

일본은 이미 40년 전부터 치매 구강돌봄 정책을 체계적으로 추진해왔다. 우리는 늦게 시작했지만 방향만 제대로 잡는다면 결코 뒤쳐지지 않을 것이다. 2025년, 치과계는 치매환자의 구강건강을 더 이상 개인의 문제가 아닌, 국가의 책임이자 통합돌봄의 핵심요소로 보기 시작했다.

치과진료는 치매환자에게 단순한 충치치료나 발치를 넘는 의미를 갖는다. 흡인성 폐렴을 예방하고 전신건강의 악화를 늦추며 무엇보다 마지막까지 삶의 품위를 지켜주는 중요한 의료행위이다.

치매환자 한 명 한 명의 건강한 식사, 미소, 말 한마디를 지켜내는 것, 그것이야말로 치과계가 함께하는 돌봄의 출발점이다. 이제 진료실 안팎에서 치과의료진과 요양현장의 종사자들이 같은 방향을 바라보며 함께 걷고 있다.

대한치매구강건강협회는 분명한 목표를 세웠다. “2030년까지 치매 어르신의 구강건강만큼은 대한민국이 세계 1등이 되자.” 그리고 우리는 믿는다. 우리가 만드는 돌봄이, 곧 세계의 표준이 될 것임을. 우리는 반드시 그렇게 해낼 것이다.