건보공단 “적정 진료 유도·급여 관리에 중점”

정기석 이사장 신년 기자간담회 개최

적정진료추진단 운영, 진료비 낭비 차단

국민건강보험공단은(건보공단)은 20일 서울 영등포구 여의도동 포스트타워 5층에서 신년 기자간담회를 열고 2025년 공단이 나아갈 길과 비전을 제시했다.

발표를 맡은 정기석 건보공단 이사장은 이 자리에서 “올해 적정 진료 유도와 보험자의 급여 관리 기능에 무게를 두고 정책을 추진하겠다”며 “공단은 적정 진료를 유도하기 위한 적정진료추진단(Coalition for Appropriate Medical care Promotion·CAMP·캠프)을 운영할 것”이라고 밝혔다.

‘캠프’는 급여분석 체계를 고도화하기 위해 만든 자문단이다. 병원의 급여 시스템을 감시하는 가운데 이상 경향을 탐지했을 경우 급여 심층 분석과 임상 자문을 통해 급여 적정성을 평가하고 사후 관리를 실시한다.

‘캠프’는 진료비 정보시스템(Medical Expence Information System·MEIS·메이스)를 거쳐 독감(인플루엔자), 일반혈액검사, 병원 획득 폐렴 발생 등에 대한 분석을 실시할 예정이다.

실제로 건보공단이 지난달 낸 보도자료에 따르면, 일반혈액검사의 경우 일부 의료기관에서 혈액 검사를 과도하게 시행, 연간 6334리터의 혈액이 낭비되고 있는 것으로 나타났다.

이같이 지나친 검사로 낭비되는 급여 비용을 메이스 시스템으로 막겠다는 것이다. 정 이사장은 “급여관리 기능 강화와 관련해 급여기준 등에는 부합하나 이상항목으로 분석한 상황은 보험자 이의 신청과 심사를 강화하겠다”고 밝혔다.

정 이사장은 이와 관련 독감으로 응급실에 입원 했던 49세 남자 환자에게 지나친 검사를 하여 비싼 진료비를 청구한 병원 케이스를 소개했다. 해당 환자는 몸이 아파 응급실을 찾은 뒤 독감 진단을 받았지만 병원은 환자에게 에이즈, 매독, 류마티스, 갑상선, 간염 검사 등 59개 검사를 시행했다.

환자가 병원에 머문 시간은 한 시간이 조금 넘었지만 병원으로부터 청구 받은 진료비는 47만 9670원(본인부담금 23만 10원, 비급여 주사제 등 11만 9340원 제외)이었다. 인플루엔자로 응급실을 찾는 환자의 평균 진료비(12만 7636원)보다 약 4배가 더 많은 금액이다. 이 환자는 건보공단에 이의신청을 한 뒤 부당하게 청구받은 치료비를 돌려받은 것으로 알려졌다.

만약 이 환자가 이의신청을 하지 않았다면 기관 역시 알지 못한 채 지나치지 않았겠느냐는 질문에 정 이사장은 “지금 현재 응급실에서 진행하는 치료 가운데 지나친 진료를 거를 수 있는 방법은 없다”며, “지금 심평원과 의논을 활발하게 하고 있는 중이다. 특히 감기 독감은 해마다 발생할 것이기 때문에 진료의 범위나 이런 틀들을 좀 잡아 주는 것이 필요하다”고 말했다.

따라서 ‘캠프’가 운영하는 진료비 정보시스템(메이스)은 이 같은 부당 청구를 적발하고 줄이는데 도움을 줄 것으로 보인다.

건보공단은 비급여 관리 역시 강화한다는 방침이다. 현재 건보공단은 종합적인 비급여 진료정보 공개 사이트인 ‘비급여 정보 포털’을 개발하고 있다. 이 포털은 비급여 치료비에 대한 정보를 국내 지역별로 제공하고, 총 비급여 진료비나 기관별 비급여 진료비 현황도 일반인에게 제공할 예정이다.

정 이사장은 “내가 치료를 위해 병원을 갔을 때 비용이 대략 얼마나 드는지, 가장 비싼 곳은 어디고 가장 저렴한 곳은 어디인지 확인할 수 있다”며, “싸고 수술 못하는 곳하고 비싸고 수술 못하는 곳이 있을 수 있고, 정말 비싸도 수술을 잘하는 곳이 있을 수 있기에 그런 경우의 수를 확인할 수 있도록 할 방침”라고 설명했다.

정 이사장은 “비급여 정보 포털에서 치료비 뿐만 아니라 병원 이름도 공개할 방침인지, 그리고 현재 심평원이 운영하는 비급여진료비용 서비스와 다른 점이 무엇인지”에 대한 헬스코리아뉴스의 질문에 “병원 이름을 밝히지는 않을 것”이라며, “현재 우리나라에서 시행되고 있는 1000여 개 비급여 치료에 대한 실시간 정보는 건보공단이 갖고 있기 때문에 (심사평가원보다) 조금 더 현실적인 데이터를 제공할 수 있을 것”이라고 말했다.

이날 정 이사장은 “올해 ▲건강수명 향상을 위해 통합적 건강관리 지원 ▲의과학적 근거 기반 건강검진 체계 개선 ▲지역사회 기반의 장기요양 서비스 ▲국민 편의를 높이기 위한 디지털 대전환 선도 등의 정책을 시행해 나갈 방침”이라고 밝혔다.