실손보험 청구 전산화 2단계 시행…참여율 확대될까

[미디어펜=이보라 기자] 실손보험 청구 전산화가 도입된 지 1년이 지났으나 비용 갈등 등의 문제로 여전히 의료기관의 참여율이 저조해 활성화에 어려움을 겪고 있는 가운데 의원 및 약국까지 청구 대상을 확대한 2단계 시행을 앞두면서 참여율도 오를 수 있을지 주목된다. 참여율 제고를 위해서는 무엇보다 EMR(전자의무기록시스템)업체와 비용 문제에 대해 합의점을 찾는 것이 시급하다.

22일 업계에 따르면 오는 25일부터 의원 및 약국 약 9만6000곳을 대상으로도 실손보험 청구 전산화가 시행된다.

실손보험 청구 전산화는 직접 병원에 방문해 진단서, 영수증 등 서류를 발급받아야 보험사에 제출해야 하는 등 불편한 청구 과정 때문에 보험금을 수령하지 못하는 가입자가 없도록 하기 위해 지난해 10월 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 1단계가 시행됐다.

해당 시스템은 보험개발원이 운영하는 ‘실손24’ 홈페이지와 모바일 애플리케이션(앱)을 통해 이용할 수 있다. 가입자가 보험금 청구 시 관련 치료 내역이 전송대행기관인 보험개발원으로 자동 전송되고 이후 보험개발원이 보험사에 보험금 청구에 필요한 내용을 전송하는 식이다.

그러나 의료기관의 참여율은 저조한 상황이다. 금융당국에 따르면 지난달 1일 기준 실손청구 전산화에 참여한 요양기관은 총 7801곳이다. 병원급·보건소(1단계) 참여율은 59.4%로 60%에도 못 미친다.

금융위는 의사가 있는 의원과 약국에 한해 선제적으로 전산화 서비스 참여를 지원하고 있는데 지난달 기준 참여율은 3.3%에 그쳤다.

그동안 실손보험 청구 전산화 참여 확대를 위해 금융당국은 보험개발원, 생명·손해보험협회와 함께 의약단체 및 EMR업체 등과 지속 협의해왔다.

EMR업체는 환자의 진료내역 등을 보관하는 회사로 EMR 시스템과 보험 청구 시스템을 연동하는데 따르는 운영 비용이 문제가 되고 있다.

특히 청구 전산화에 참여하는 요양기관 및 EMR업체에는 서버구축비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원하고 있으나 지원 수준에 대한 입장 차이로 미온적인 태도를 보이고 있다.

대형 병원에서는 자체적인 EMR시스템이 구축돼 있으나 중소형 병원들은 외부 EMR업체를 통해 전산 시스템을 구축해야 한다. EMR업체와 병원 간 연동이 되지 않으면 병원이 참여 의사가 있어도 실손24 시스템을 이용할 수 없다.

또 실손24 서비스 가입자에는 187만명이 가입하고 있으나 전체 실손 피보험자 4048만명에 비해서는 아직 낮은 수준이다. 누적 청구 건수는 60만건에 그친다.

이에 정부는 관심도 제고를 위해 네이버·토스·카카오 등 주요 플랫폼과 청구 전산화를 연계해 병원 예약부터 보험금 청구까지 원스톱으로 제공한다. 지도 서비스에는 청구전산화 연계 병원과 약국을 표시하고, 진료비 결제 시에는 알림톡을 통해 실손보험 청구를 연결하는 기능도 도입한다.

또 실손24를 통해 보험금을 청구하는 소비자에게 포인트 캐시백을 지급하고, 30만원 이하 통원 보험금은 24시간 내 지급하도록 해 편의성을 높이는 등 유인책을 내놓고 있다.

아울러 내년 말까지 청구 전산화에 참여하는 병·의원과 약국에는 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%포인트 감면해주고, 의사·병원배상책임보험, 화재보험 등 일반보험료도 11월부터 3~5% 할인해준다.