[전문가칼럼] 자궁경부이형성증, 의사에 따라 달라지는 보험금 지급 가능성

(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 산부인과 진료 후 종종 듣게 되는 낯선 이름, 자궁경부이형성증. 진단서에 이 단어가 적혀 있는 순간, 많은 환자들은 ‘암’과 연관된 병이 아닌가 하는 불안감에 휩싸인다. 그러나 이 진단이 곧바로 보험금 지급으로 이어지는 것은 아니다.

자궁경부이형성증은 자궁 목(경부)의 상피층에 암으로 진행할 가능성이 있는 비정형세포가 국한되어 존재하는 상태를 의미한다. 그 주요 원인은 인유두종바이러스(HPV)의 지속 감염이며, HPV 감염은 이 질환의 발생 위험을 무려 250배 이상 증가시킨다고 알려져 있다.

대개 세포검사나 초음파 검사를 통해 최초 발견되는 자궁경부이형성증에 대해서는 병변을 포함한 자궁경부 일부를 절제하는 원추절제술이 시행되며, 절제된 조직은 반드시 병리조직검사를 거친다. 이 과정을 통해 최종적으로 자궁경부이형성증으로 확인되면, 진단서에는 N87 코드가 기재된다. 그러나 이 코드는 보험약관상 ‘암’과는 무관하며, 단순 종양으로 취급되어 대부분의 경우 보험금 지급은 이루어지지 않는다.

한편, 자궁경부이형성증은 조직검사 결과에 따라 CIN1~3단계로 구분된다. 1단계의 경우 경증에 해당하며 자연 소실 가능성이 높다. 다음의 2단계는 중등도 병변으로, 이때부터 치료가 필요한 질환으로 인식된다. 마지막 3단계는 중증 병변에 해당하며, 암으로 진행할 가능성과 위험성이 높다.

CIN3(중증 이형성증)의 경우, 법원 및 일부 실무에서는 제자리암(D06 코드) 또는 상피내암으로 인정되어 암 진단비와 수술비 지급이 가능하다는 점이 쟁점이 된다. 즉, 같은 ‘자궁경부이형성증’이라 하더라도 어떤 단계인지, 그리고 의사가 어떤 코드를 기재했는지에 따라 결과가 크게 달라지는 것이다.

하지만 막상 CIN3 단계로 확인되었다 하더라도 보험사로부터 보험금 지급을 거절당하는 사례가 훨씬 많다는 것이 핵심이다. 그리고 그 이유는 크게 두 가지로 분류된다. 먼저 자궁경부이형성증에 부여되는 질병분류번호가 문제된다.

대부분의 의료기관은 자궁경부이형성증에 대해 N87 코드를 기재한다. 우리나라 의학분류의 기준이 되는 KCD 어디에도 N87 코드가 암으로 분류된다는 설명은 없으며, 보험사가 이를 스스로 ‘암’으로 인정할 리는 없다.

다음으로 종양의 성격이 문제된다. 자궁경부이형성증은 주변 조직으로 침윤하지 않으며, 전이 또한 발생하지 않는다. 당연히 항암치료나 방사선치료가 필요하지 않고, 원추절제술만으로 치료가 종결되는 경우가 대부분이다. 이에 대해 보험사는 고액 암진단비 지급이 부당하다고 보는 것이다.

하지만 보험 실무 현장에서는 동일한 이형성증 진단이라 하더라도, 대학병원 등에서 D06 코드(제자리암)가 적용되는 사례가 보고된다. 이러한 경우라면 환자에게 암진단비 지급 가능성이 열리게 된다고 생각할 수 있지만, 법원의 판단을 보면 여전히 기로에 서 있음을 알게 된다.

수많은 법원의 판결들 중 일부는 “N87 코드에 불과하므로 암이 아니다”라고 보지만, 다른 일부는 “CIN3 단계는 제자리암과 동일한 성격이므로 암으로 인정된다”는 판결을 내리기도 하면서 상황에 따라 상반된 결론을 내린다.

정리하면, 자궁경부이형성증은 의학적으로는 암 전 단계 병변에 해당하지만, 보험 실무에서는 대체로 단순 종양으로 처리된다. 그러나 단계별 구분, 코드 적용, 판례의 흐름에 따라 결과가 달라질 수 있는 대표적 분쟁 진단명이라는 사실과, 비록 온순한 예후와 간단한 치료 과정을 거쳤다 하더라도, 전문가의 검토를 거친다면 정당한 보험금을 받을 수 있는 길이 열릴 수 있음을 기억해야 한다.