[전문가 칼럼] 대뇌 죽상경화증 청구 시 뇌혈관질환 진단비 처리할 수 없다?

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌혈관질환 진단비는 다른 뇌질환 진단비보다 보상 범위가 넓다.

질병분류코드 I60~I69 사이의 뇌출혈, 뇌경색, 대뇌혈관의 폐쇄 및 협착, 뇌혈관질환 등을 포함하고 있으며 대뇌 죽상경화증 진단은 I67.2 또는 I672 질병코드가 부여되어 뇌출혈이나 뇌졸중 범위에 포함되지 않으나 뇌혈관질환 범위에는 포함된다.

예시) 뇌출혈 : I60~I21/뇌졸중 : I60~I63, I65~I66

뇌혈관질환 진단비는 다른 뇌질환 진단비보다 범위가 넓으나 보험 약관에서 정한 기준은 큰 차이가 없고 피보험자의 병력‧신경학적 검진과 함께 영상정밀검사를 기초로 한 진단만 인정한다.

약관 규정

뇌혈관질환, 뇌경색증 및 뇌출혈의 진단 확정은 의료법 제3조 의료기관에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력‧신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈 관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

뇌혈관질환 진단비 청구 시 정밀검사 결과지는 진단서와 함께 필수 제출서류로 지정되어 있다.

보험금 심사는 약관 규정대로 병력‧신경학적 검진과 함께 뇌혈관질환으로 진단되었는지를 확인하기 위하여 병원 초진기록, 경과기록 등을 살펴보며 영상정밀검사를 기초로 한 진단을 인정하므로 MRI, MRA, 뇌혈관조영술 등의 상세한 검사 결과지를 살펴보고 있다.

따라서 진단을 대뇌 죽상경화증으로 받았고 I67.2 코드가 진단서에 기재되어 있어도 약관 규정을 충족하지 않은 사유가 있다면 보험금 처리가 거절된다.

또한 MRI, MRA 검사 결과상 다른 의학적 판단이나 진단 기준 등이 있을 경우 문제가 벌어지기도 하며 나이가 들면서 자연스럽게 생긴 노령화에 따른 퇴행성 변화로 주장하기도 하며 대뇌 죽상경화증 소견이 경미하다는 의견 등 다양한 분쟁 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 대학병원에 내원하여 MRA 검사를 받았고 담당 교수에게 대뇌 죽상경화증과 기타 명시된 뇌혈관질환 진단을 받았다. 각각의 질병코드는 I67.2 / I67.8 기호를 받아 뇌혈관질환 보상 범위에 포함되는 내용이었다.

보험금을 청구하였으나 보험회사는 의료자문을 요구하였고 이를 거부하자 보험금 지급을 거부하였다. 대뇌 죽상경화증 진단에는 검사 특성상 유속이나 호흡 등에 의한 인공음영이 자주 발생하여 MRA 검사 결과지에 나타난 이상 소견을 인정할 수 없으며 피보험자의 연령과 기왕 질환 등을 고려해 보면 정상적인 퇴행성 변화로 뇌혈관질환과 같은 병적 소견에 해당사항이 없음을 이유로 보험금 처리를 거부한 것이다.

#피보험자 B씨는 별다른 증상 없이 검진을 받았는데 이상 소견이 나와 대학병원으로 전원하였고 전문의에게 무증상 대뇌 죽상경화증 및 중대뇌동맥 협착증 진단을 받았다. I67.2 코드가 기재된 진단서가 발행되었고 이는 뇌혈관질환 보상 범위에 포함되어 있었다.

보험금 청구 후 보험회사로부터 부지급 안내문을 받게 되었다.

대학병원 MRI, MRA 영상을 보험회사가 직접 확인한 결과, 혈류의 흐름을 방해할 정도의 협착 소견이 없으며 대뇌 죽상경화증 또한 의심, 추정된다는 단어들이 병원 진료기록에 기재되어 있다는 것을 이유로 보험금 처리를 거부하였다.

뇌혈관질환 진단비 지급 관련 요건에서 의사의 진단이 절대적인 것은 아니다.

진단의 기초가 된 병력이나 객관적 검사 결과가 충분하지 아니하거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적 사정이 있다면 의사의 진단으로 보험사고가 발생한 것으로 단정할 수 없다는 대법원 판결도 존재하고 있는 상황이다.

약관 기준과 피보험자가 제출한 진단서, 영상검사 결과 판독지, 초진 및 경과기록지 등 여러 기록들이 보험금 심사에 활용되며 이러한 서류 내용에서 보험금 지급 관계가 달라지고 있으므로 보험회사가 반드시 확인하는 서류들은 청구자도 미리 서류의 내용을 확인해야 한다.

보험회사는 대뇌 죽상경화증 진단의 경우 나이가 들면 생기는 것으로 치부하는 경우도 있으나 모든 사람이 이 질환을 겪는 것이 아니며 의사의 진단, 객관적인 검사 결과가 있다면 보험금 지급을 인정해야 한다.