치과계약의사 제도에 관한 고민

[특별기고⑤] 대한치매구강건강협회 김서경 이사(서울메이치과 원장)

초고령사회로 접어들면서 치매환자는 급격히 증가하고 있으며 이에 따라 치매환자의 구강 관리와 치과진료의 중요성이 더욱 커지고 있다. 치매환자는 인지능력의 저하로 인해 스스로 구강관리를 하기 어려운 경우가 많고 이는 곧 구강건강 악화로 이어져 전신건강에도 심각한 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

하지만 아직 대한민국에서 치매환자들의 구강건강 문제에 대한 관심은 미흡한 실정이다. 대한치매구강건강협회(회장 임지준 이하 치구협)의 본지 특별기고는 치매환자의 구강건강 문제에 대한 인식을 개선하고 치과의료진의 치매환자에 대한 관심을 높이기 위해 기획됐다.

치매환자의 구강건강은 개인의 문제가 아니라 사회전반의 관심과 협력이 필요한 중요한 문제이다. 치구협은 이번 특별기고를 통해 치매환자의 치과진료와 구강관리, 보호자 및 종사자 교육, 정책방안 등에 대해 논의하면서 치과의료진과 보호자, 돌봄종사자 및 관계자들에게 실질적으로 도움을 줄 수 있는 다양한 내용을 다룰 예정이다.

이번 특별기고를 통해 치과의료진과 함께 우리 사회가 치매환자의 삶의 질 향상에 기여할 수 있는 실천적인 방안을 모색해 보고자 한다.

- 편집자 주

노인의료복지시설은 입소자의 건강관리를 위해 ‘계약의사’를 두거나 의료기관과 협약(협약의료기관)을 체결해 의료연계체를 구축하도록 규정하고 있으며 이에 따라 요양시설장은 입소자의 건강관리를 위해 직역별(의사, 한의사, 치과의사) 협회나 지부에서 추천한 의사를 계약의사로 지정해야 한다.

계약의사는 노인복지법에 따라 의사가 상주하지 않는 노인요양시설 등을 주기적으로 방문해 입소자의 건강상태를 확인하고 필요한 건강관리 등을 제공하는 의사(의사, 치과의사, 한의사)를 의미한다.

계약의사의 기능은 ▲요양시설 입소자별 월 2회 이상 진찰: 건강상태 확인 및 적절한 조치 ▲간호지시 및 투약처방, 이행여부 확인 ▲의료기관으로 전원이 필요한 경우 전원 권유 등으로 구분할 수 있으며 계약의사로 활동하기 위해서는 관련교육을 1회 이수해야 한다.

계약의사 이수교육은 대한치과의사협회(이하 치협) 보수교육센터(https://edu.kda.or.kr/user/main/home.kda)에서 수강할 수 있다.

계약의사제도 필수 직무교육

1. 노인장기요양보험과 계약의사 제도의 이해

2. 요양시설계약 치과의사의 진료활동 실제

3. 의존성 노인의 구강상태가 전신에 미치는 영향

치협 보수교육센터에 올라온 강의를 모두 수강하려 했으나 온라인으로는 1년에 2점만 가능하다는 규정이 있어서 3개의 강의를 모두 수강할 수는 없었다. 추가적인 이수 링크를 치협에 요청할 수 있지만 일반적으로는 오프라인 교육이 없는 상황에서 온라인으로 교육을 수강하기 위해서는 2년이 걸린다는 의미이니 개선이 필요하다. 보수교육 이수점수가 인정되지 않더라도 강의는 수강할 수 있도록 온라인 시스템을 변경할 필요가 있다.

계약의사의 행정적 흐름

계약치과의사의 행정절차를 정리하면 요양시설의 장이 지역치과의사회에 계약치과의사의 추천을 요구하고 지역치과의사회 또는 지역협의체 회의를 통해 후보자를 결정, 요양시설의 장에게 추천(복수추천 가능)하면 요양시설의 장이 추천받은 치과계약의사와 협약을 체결하고 계약의사로 지정하게 된다.

이후 시설의 장은 사회복지시설정보 시스템에 전산등록을 하고 시군구에 신고하며 지정한 계약의사를 지역의사회에 통보하고 시군구는 건보공단으로 계약의사 지정정보를 전송하면 치과 계약의사의 활동에 따른 비용을 청구하고 공단은 이를 지급한다. 또한 공단은 계약의사의 활동내역을 모니터링하고 지역의사회 역시 계약의사의 교육, 추천, 지정, 활동, 개선사항 등에 대한 모니터링을 실시해야 한다

계약의사의 활동 및 비용청구

계약의사는 활동기록으로 포괄평가기록지(요양시설 보관) 및 진료기록부(의료기관 10년 보관)를 작성해야 하며 활동비용은 장기요양급여 비용을 적용받는다. 진찰비용과 방문비용으로 구분되는데 진찰비용은 수급자의 건강상태 확인 후 진찰한 경우 산정하며 건강보험 의원급 외래환자의 초진·재진 진찰료를 준용한다.

· 계약의사 1인 1일 50명, 월 최대 150명까지 산정

· 수급자 1인당 진찰비용 1일 1회, 월 2회까지 산정(방문간격 2주 이상 두도록 노력)

방문비용은 계약의사가 요양시설을 방문해 진찰한 경우 산정하며 회당 53,000원(수급자 본인부담 없음)이다. 방문기관의 수를 불문하고 계약의사당 월 2회까지 산정 가능하며 요양시설 인원 기준으로 수급자 50인 초과시 1인의 계약의사가 활동하는 경우 월 3회까지 산정한다.

활동비용 청구의 실제

계약의사 활동비용 청구는 진찰일 익월 11일부터 3년 이내에 소속 의료기관에서 요양기관 정보마당(medicare.nhis.or.kr)에 진찰비용과 방문비용을 청구한다. 치과 계약의사는 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 기재된 ‘진찰사유 구분코드’와 ‘진찰내용 구분코드’에 의해 진찰비용을 청구한다.

계약의사 제도의 실질적 문제들

1. 진료영역의 제한 및 비정상적인 급여

계약의사는 소속 의료기관이 있어야 하므로 개원 원장이나 봉직의만이 할 수 있는 제도이다. 과연 얼마나 많은 개원가의 원장이나 봉직의가 요양시설을 방문해 진찰(진료사유와 진료내용 구분코드 참고)만 하기 위해서 업무지를 벗어날 수 있는지 고려해보면 평범한 치과의사가 할 수 없는 제도라는 생각이 든다.

치과진료 특성상 환자가 원하는 진료와 치과의사가 제공할 수 있는 진료는 각자의 입장에 따라 다른 경우가 많은데 과연 요양시설의 입소자들은 치과의사에게 진찰만 원할까? 구강위생관리나 틀니관리 등 진찰만으로 환자가 만족할 수 있는지를 따져보면 대부분의 치과의사에게는 일반적인 치과진료의 형태가 더욱 매력적이다.

2. 요양시설 관계자들의 협조와 입소자들의 전신상태

거동이 가능한 환자는 각각 거주하는 호실에서 한 곳의 장소로 이동해 가급적 정해진 시간에 입소자들의 진찰을 할 수 있지만 이 역시 요양시설 관계자의 일상적인 업무 외 추가 업무로 협조가 필요한 일이며 요양시설 관계자들의 구강건강에 대한 관심과 협조가 없다면 진찰도 매우 어려운 행위이다.

또한 거동불능이나 인지장애 등 입소자들의 전신상태에 따라 협조를 구하기 어려운 경우가 많고 특히 거동이 불가능하고 침대에 계속 누워 있어야 하는 입소자가 많다면 각 호실로 이동해 진찰을 해야 하는데 요양원 입소자들을 대상으로 하는 진찰은 그저 단순한 구강검진이 아님을 고려해야 한다.

의사나 한의사들의 일반진찰은 제한된 시간에 가능할지 모르겠지만 1인당 2만 원이 채 안되는 진찰비용만으로 하루 30∼50명의 입소자를 대상으로 각각의 호실로 이동하면서 구강위생관리와 구취관리, 틀니관리, 섭식연하관리, 전문가위생관리 등을 효과적으로 시행할 수 있는지 궁금하다.

현실적으로 하루에 30∼50명 가량의 중증 이상의 전신질환자와 치매환자를 대상으로 치과의사가 생각하는 진정한 의미의 전문가위생관리나 틀니관리 등이 실제로 가능할까? 비정상적인 비용이라도 봉사의 마음으로 헌신할 수 있는 이들도 있겠지만 대다수의 일반적인 치과의사들이 쉽게 참여할 수 없는 희생적인 진료행위를 계약의사라는 제도가 추구하고 있는게 아닌지 강력한 의문이 든다. 특히 전문적인 치과시설 및 장비를 필요로 하는 치과진료의 특수성을 고려하면 의문은 더욱 커진다.

3. 눈으로 보기만 하는 치과진찰: 기존 치과병력 확인의 어려움

요양시설의 물리적 환경과 입소자의 건강상태를 고려해도 미러 등의 진단세트만으로 입소자의 진찰을 할 수 있는지 생각해보면 난처하다는 말을 할 수밖에 없다. 요양시설 입소 준비서류에는 의사의 건강진단서(전염병 여부) 및 질병진단서(노인성질환 여부)가 포함된다. 즉 입소자의 기본적인 의과병력이 확보된다는 의미이다.

치과질환 역시 고령층 노년환자들의 치주질환 및 치아우식증은 시간에 따라 이행단계를 보이게 되고 요양시설 입소 후에는 구강관리의 어려움으로 인해 더욱 빠른 진행을 보일 수밖에 없다.

입소 당시의 구강상태를 알 수 없는 상황에서 진단세트만으로 진찰을 하게 될 경우 치과의사가 입소자의 구강상태를 정확히 진찰할 수 있는지를 고려해야 한다. 입소시 필요한 서류에 구강검진서가 있다면 좀 더 정확한 판단을 할 수 있을 것이다. 또는 입소하기 전에 치과치료를 마치고 시설에 들어온다면 안정적인 구강건강의 유지를 위해 큰 의미가 있을 것이라고 생각해본다.

치과계약의사 제도는 일반적인 치과진료체계와 동떨어진 채로 홀로 존재하는 제도인가?

치과계 많은 이들의 헌신적 노력으로 의사와 한의사에 이어 치과의사가 계약의사제도에 포함됐다. 또한 적절한 치과진료를 받지 못하는 입소자들에게는 반드시 필요한 의료복지제도이다. 한국사회의 고령화 추세를 보면 지금의 제도를 입소자(환자)의 관점에서도 단순한 치과진찰이 아닌 적절한 치과진료가 가능하도록 더욱 개선해야 한다.

요양원 입소자뿐만 아니라 한국사회의 현실상 고령화되는 인구층이 증가하고 있으므로 이들 노년환자들의 적절한 구강건강관리를 위해 치과계의 많은 노력이 필요한 시기이다. 치매를 비롯한 전신질환자들의 요양원 입소자들은 대부분 60∼70대에 들어서면서 수가 증가하고 전신상태가 심해지는 경우가 많으며 요양시설 입소 후에는 여러 여건상 일반적인 치과진료를 받을 기회가 제한돼 구강건강이 악화될 수밖에 없다.

또한 60∼70대 연령층은 치과치료를 편하게 받을 수 없는 경제적 어려움도 간과해서는 안 된다. 요양시설 입소자와 더불어 재가진료를 받는 노인 장기요양환자를 함께 관리할 수 있는 치과계약의사 제도의 발전을 위해 치과계를 포함한 각각의 주체(요양시설 관련종사자, 보건당국, 입소자 및 보호자)가 모두 노력해야 하겠지만 치과의사로서 개인적인 제안을 하며 글을 마친다.

- 요양시설 입소자의 구강건강관리를 위해서는 요양시설 관계자의 적극적인 협조가 필요하므로 치과계약의사 제도의 필요성 및 효과에 대해 요양시설 관련종사자(요양시설의 장 및 간호사, 요양보호사 등)에 대한 교육과 홍보가 포함돼야 한다.

- 요양시설 입소자의 필요한 구비서류에 치과 파노라마를 포함한 구강검진서가 포함돼야 한다. 더 나아가 현행 구강검진에는 파노라마가 건강보험에서 제외돼 있는데 치과진료에서 파노라마의 역할을 생각하면 적어도 만 60세부터는 구강검진에 파노라마가 반드시 포함되도록 제도가 개선돼야 한다.

- 치과계약의사 제도는 치과진찰이 아닌 치과진료가 가능할 수 있도록 급여항목과 급여수가의 획기적인 개선이 필요하다. 또한 모든 요양시설에 유닛체어를 포함한 치과진료시설을 설치할 수 없는 현실을 감안해 우선 지자체 단위에서 이동진료가 가능한 치과진료버스 등 공공영역의 치과진료를 강화하는 다양한 접근법을 도입해야 한다.

- 중증환자 또는 치매환자 등 요양시설 입소자에 대한 최신의 치과진료 가이드라인이 제시돼야 한다.

참고

1. 노인복지법, 노인장기요양법

2. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시

3. 장기요양급여비용 청구 및 심사 지급업무 처리기준

4. 노인장기요양보험; 계약의사 및 협약의료기관 운영 메뉴얼