[대한턱관절협회 임상특강] 1. TMD 통증치료

㈔대한턱관절협회 기획 임상 연재 시리즈 1

구정귀 보험이사(분당서울대학교병원 구강악안면외과 교수)

㈔대한턱관절협회(이하 협회)는 창립 이후 30년이라는 긴 시간 동안 국내 턱관절 질환 분야의 발전에 기여해 왔습니다. 덴탈아리랑은 협회와 함께 개원가를 위한 턱관절 관련 기획 임상 시리즈를 연재합니다. 독자 여러분의 많은 관심을 기대합니다. <편집자 주>

만성 턱관절장애 환자의 통증 치료에서 국소마취의 역할

턱관절 장애(Temporomandibular joint disorder; TMD)는 턱관절을 구성하고 있는 근육, 뼈, 인대, 디스크, 신경 등에 문제가 발생한 상태를 의미합니다. 턱관절 및 주변 조직의 구조적 문제, 심리적-정신적인 요소가 모두 영향을 미치는 턱관절 장애의 특성 상 환자의 주 증상에 맞는 치료법을 적용해야 합니다. 증상을 해결하기 위해서는 물리 치료, 교합안정장치와 같은 구강내 장치치료, 약물치료와 같은 보존적 치료를 먼저 고려해야 합니다.

그러나 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 통증의 원인이 턱관절염과 같이 염증에서 기인한다면 관절 천자술과 같은 수술적 접근이 효과적일 수 있지만, 만성 TMD 통증은 염증성 원인이 명확하지 않은 경우도 있습니다. 만성 TMD 통증은 요통에 이어 두 번째로 흔한 근골격계 만성 통증 장애로 알려져 있고, 적절한 시점에 치료받지 못하면 비정형안면통, 신경통, 신경병성 통증 등의 만성 통증 증상으로 악화되는 경우도 있습니다(1).

여러 연구에서 국소 마취제가 급성 및 만성 통증을 치료하는 데 효과적이라는 것이 입증되었습니다. 체계적인 검토에서 근골격계 및 관절 관련 질환에서 효과적인 통증 완화를 제공하는 데 있어 신경 차단의 역할이 강조되었습니다(1-3).

만성 통증의 근본적인 문제 중 하나는 중추 감작으로, 신경계가 자극에 과민해져 통증 감각이 증폭됩니다. 국소 마취는 말초 수준에서 통증 자극을 차단하여 중추 신경계로의 통증 신호 유입을 일시적으로 중단하여 이 과정을 중단합니다. 연구에 따르면 만성 통증에 대한 일시적인 마취 효과뿐만 아니라 마취가 풀린 후에도 환자의 전반적인 통증 민감도를 줄여 통증에 대한 치료효과를 기대할 수 있습니다(1, 2, 4).

만성 TMD환자가 주로 통증을 호소하는 턱관절 부위는 이개측두신경의 지배 범위입니다. <그림 1> 따라서, 이 부위에 분지된 이개측두신경 차단은 이러한 민감화를 중단하는 매우 효과적인 방법이 될 수 있습니다.

이개측두신경의 주행를 살펴보면 턱관절낭(TMJ articular capsule)으로 분지되며 관절낭의 외측을 지나 피부로 주행합니다. 따라서 효과적인 이개측두신경 차단마취를 위해서는 상관절강내 주사와 함께 관절낭 외측에 주행하는 신경에 국소마취제를 전달하는 것을 고려해볼 수 있습니다. 효과적인 이개측두신경 차단마취를 통해서 임상의는 턱관절강 내부의 통증과 만성 턱관절 환자의 턱관절 부위 통증 모두에서 통증 완화 효과를 제공할 수 있습니다(1, 4, 5).

보존적 치료에 반응하지 않는 만성 TMD 통증 환자들에게 통증 역치를 낮추고 환자가 불편함 없이 관절 기능의 회복을 촉진할 수 있습니다(2, 3).

또한 턱관절 장애 환자의 통증이 만성 상태로 진행되는 것을 예방하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다(1, 3). 이는 중추 감작이나 기타 통증 증가 메커니즘으로 인해 장기적인 통증이 발생할 위험이 있는 환자에게 특히 중요합니다(2, 4).

3~6개월 정도의 보존적 치료에 반응하지 않는 TMD 환자들 중 수술의 적응증이 명확하지 않는 통증을 호소하는 환자에게는 이개측두신경 차단 마취로 조기에 개입하여 통증 악화 주기를 방해하고 만성 통증 증후군의 발병을 잠재적으로 예방하는 것을 고려해볼 수 있습니다(5).

이개측두신경 차단마취는 아래와 같이 condylar neck을 촉진하고 관절낭 외측를 향해 국소마취제를 전달합니다. <그림 2> 주사침 자입에 의한 감염이 발생하지 않도록 소독과 멸균된 주사기를 사용하고 시술 후 항생제 처방을 고려할 수 있습니다. 뇌신경말초지차단술(바23-1, 삼차신경의 분지 이개측두신경; 630.86점)을 처방할 수 있고, 근처에 주행하는 안면신경에도 국소마취제가 작용할 수 있으므로 눈이 안 감기거나 이마가 잘 들리지 않는 증상이 생길 수 있는 점을 말씀드리며 주의사항을 설명해드릴 필요가 있습니다.

관절강 내 주사(마9; 127.53점)는 턱관절 상관절강 내 주사 시 처방할 수 있는데, 이 관절강 내 주사는 국소마취제만 전달할 경우에는 해당되지 않고 dexamethasone과 같은 다른 약제를 전달할 때 처방이 가능합니다.

2023년 TMD로 인한 만성 통증 관리에 대한 체계적 검토 및 메타 분석에서, 관절 기능 및 움직임을 장려하는 개입이 TMD와 관련된 만성 통증을 줄이는 데 효과적이라고 제시하고 있습니다(1). 이개측두신경의 차단마취를 포함한 국소마취로 통증의 역치를 낮추어 만성 통증 해소에 도움이 될 수 있을 뿐 아니라, 환자의 불편감을 해소하여 관절 기능의 회복을 촉진할 수 있으므로 보존적 치료에 반응하지 않는 통증을 호소하는 환자들에게 고려해볼 수 있습니다.

<참고문헌>

1. Liang Yao et al. Management of chronic pain secondary to temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials (BMJ, 2023).

2. Sheena Derry et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017).

3. Andreas Fichtner et al. Regional Anesthesia for Acute Pain Treatment in Pre-Hospital and In-Hospital Emergency Medicine: Pain of Musculoskeletal Origin (Deutsches Ärzteblatt International, 2023).

4. Y.-Y.K. Chen et al. The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain: a narrative review (Anaesthesia, 2021).

5. E. Albrecht and K.J. Chin. Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review (Anaesthesia, 2020).