올해 사전급여 본인부담금의 최고 상한액은 826만 원, 요양병원 입원일수가 120일을 넘는 경우는 1074만 원으로 결정됐다. 지난해 대비 각각 18만 원 24만 원 오른 금액이다.
국민건강보험공단(공단)은 지난 3일 이같은 내용을 담은 2025년도 사전급여 본인부담상한액을 공개했다.
사전급여 본인부담상한액이란 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 건보공단이 대신 지급하는 것이다.
비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외된다.
이를 소득수준별로 보면 최하위 소득자인 1분위의 최대상한액은 89만 원으로, 지난해 대비 2만 원 올랐다. 2~3분위는 지난해 108만 원에서 올해 110만 원으로 2만 원 올랐다. 3~4분위은 167만 원에서 170만 원으로 3만 원, 5~6분위는 313만 원에서 320만 원으로 7만 원 올랐다. 6~8분위는 428만 원에서 437만 원으로 9만 원, 9분위는 514만 원에서 525만 원으로 11만 원, 10분 분위는 808만 원에서 826만 원으로 18만 원 인상됐다.
만약 1분위 가입자가 건강보험 본인부담금으로 100만 원을 부담할 경우 89만 원만 요양기관에 내고 나머지 11만 원은 요양기관이 공단에 청구하는 식이다. 1분위 가입자가 요양병원에 120일 넘게 입원하는 경우 상한액은 141만 원까지 늘어난다.
공단은 “요양기관에서 2025년 사전급여 본인부담상한제 최고상한액(826만원)을 초과하지 않음에도 청구하는 경우, 공단 사후점검을 통해 해당 요양기관에 환수할 수 있다”고 밝혔다.
한편, 공단은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월 경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하고 있다.
진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누고 있다.
