의료자문 통해 10명 중 1명 '보험금 미지급'
메리츠, 주요 4대 손보사 대비 미지급률 높아
"분쟁건수 조금 늘었지만 의미無... 시기별 차이"
메리츠화재가 올해 3분기 역대 최대규모의 괄목할만한 실적을 낸 이면에 ‘보험 계약자 쥐어짜기’ 행태가 자리하고 있다는 지적이 일고 있다. 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 오름세를 보이고 있고, 계약자와의 분쟁 및 소송건수도 덩달아 늘어나고 있다. 노후실손의료보험료도 두자릿수 인상률을 나타내고 있어, 고령층 고객에게 부담이 전가되는 모습이다. 보험 계약자들로부터는 ‘눈총’을 받는 이유다.
18일 손해보험협회에 따르면, 올해 상반기 메리츠화재의 ‘의료자문을 통한 보험금 부지급률’은 10.73%다. 의료자문을 받은 10명 중 1명은 보험금을 지급받지 못했다는 의미다. 이는 1년전인 지난해 상반기 6.35%와 비교해도 4.38%포인트나 차이가 난다.
이는 올해 상반기 주요 5대 손보사 중 메리츠화재를 제외한 4개사(삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험)의 부지급률 평균이 8.45%라는 점에 비춰봐도, 상대적으로 높은 수준이다. ‘의료자문을 통한 보험금 일부 지급률’에서도 메리츠화재는 동기간 27.17%를 기록했다. 반면, 주요 4개 손보사 평균은 18.26%였다.
의료자문의 취지는 과다한 의료비 청구 및 보험사기를 막기 위한 것이지만, 일각에선 보험사의 보험금 부지급 수단으로 악용되고 있다는 지적도 적잖다. 절차가 불투명하고, 중립적인 의료적 견해가 담겼는지 여부도 확인이 어려워서다. 이 때문에 의료자문을 둘러싸고 보험사와 계약자 간 분쟁도 끊이지 않는 실정이다.
실제로 메리츠화재의 분쟁조정 신청건수도 꾸준히 늘고 있다. 지난해 4분기에는 1070건이었지만, 올해에는 1분기 1166건→2분기 1340건→3분기 1451건을 나타냈다. 보험사와 계약자 간 소송건수도 급증했다. 올해 1분기에는 단 1건에 그쳤으나, 2분기에는 4건, 3분기에는 12건에 대한 소송이 제기됐다.
이 같은 보험금 청구·지급 관련 소송에서 메리츠화재는 올해 상반기 전부승소율 44.83%, 전부패소율 11.49%를 각각 기록했다. 보험금을 지급하지 않기 위해 계약자와 소송을 벌였음에도, 메리츠화재의 승소 사례가 절반에도 못 미치는 셈이다.
고령자가 주 고객인 노후실손의료보험료도 비교적 양호한 손해율에도 불구하고 꾸준히 오른 것으로 나타났다. 노후실손의료보험은 50세부터 75세 고령층을 대상으로 하는 실손의료보험이다.
해당 보험의 지난 3년간 기본형 합계 인상률을 보면, ▲2022년 18.7% ▲2023년 12.6% ▲2024년 15.4%로 상승곡선을 그렸다. 손해율은 2021년부터 3년간 각각 ▲81.4% ▲82.2% ▲90.2%였다. 간단히 말해, 계약자들로부터 보험료를 100만원 받았다면, 보험금 지급을 제외하고 10만~20만원의 이익을 남겼다는 얘기다.
노후실손보험은 고령자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 2014년 금융당국과 보험사가 합의를 통해 내놓은 상품이다. 가입자가 고령자라는 이유로 자기부담금 비율이 급여 20%, 비급여 30% 정도로 높은 대신, 보험료가 일반 실손의료보험의 70∼80% 수준으로 저렴한 것이 장점이다.
그러나 이 같은 취지가 무색하게 노후실손보험의 지속적인 보험료 상승은 고령 가입자들의 부담을 가중시키는 요인이 되고 있다는 지적이다. 이를 두고 일각에선 달면 삼키고, 쓰면 뱉는 ‘감탄고토(甘呑苦吐)’식 행태라는 비판이 나오고 있는 실정이다.
한편으로 메리츠화재의 실적은 ‘승승장구’하는 모양새다. 올해 3분기 별도 기준으로 누적 당기순이익 1조 4928억원을 기록하며 당기 누적 기준 역대 최대이익을 올렸다. 보험손익은 14%가량 증가한 1조 4043억원을 나타냈으며, 장기손익과 일반손익은 지난해 같은 기간 대비 각각 13.5%, 85.2% 증가했다. 당분기 기준 잠정 지급여력비율(K-ICS)은 2분기 대비 약 31.2%포인트(p) 증가한 256.0%로 업계 최고 수준을 기록했다.
분쟁조정 신청건수 공시와 관련, 메리츠화재 관계자는 "중반복건을 제외하면, 올해 1~3분기별 신규건은 각각 258, 274, 315건에 그치는 수준"이라며 "신규건이 조금 늘어나긴 하지만 보유계약건수가 늘어나는걸 감안하면 크게 유의미하지 않고, 회사별로 시기에 따라 분쟁건수가 달라질 수 있다"고 설명했다.
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유경표 기자 yukp@meconomynews.com
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