건강보험 재정 누수 막는 파수꾼, 건보공단 특사경 [D:로그인]

최근 세계는 급변하는 물결 속에 다양한 생존법을 제시하고 있습니다. 기후변화 등 자연재해에 대응하기 위한 탄소 중립, 디지털 첨단 기술을 접목한 4차 산업혁명 등 저마다 시장 선점을 위해 발 빠르게 움직이고 있습니다. 우리 정부와 공공기관 역시 이러한 변화에 적응하기 위한 중장기 계획을 수립 중입니다.

데일리안이 기획한 [D:로그인]은 정부와 공공기관 신사업을 조명하고 이를 통한 한국경제 선순환을 끌어내고자 마련했습니다. 네트워크에 접속하기 위해 거치는 [로그인]처럼 이들 신산업이 한국경제에서 활약하는 모습을 조명할 수 있기를 기대합니다. <편집자 주>

건강보험은 국민의 건강을 지키는 최후의 보루이자 우리 모두의 소중한 자산이다. 하지만 ‘사무장병원’이라는 암적인 존재가 건강보험 재정을 갉아먹고 나아가 국민의 건강까지 위협하고 있다.

의료인이 아닌 사무장은 통상 환자의 안전보다 수익 창출에 몰두한다. 환자 유치에만 혈안이 돼 있다 보니 비윤리적인 의료행위, 불필요한 검사와 시술, 의약품 오남용 등이 만연하게 발생한다. 결국 선량한 의료인과 국민에게 폐해를 입히는 악순환이 반복되는 것이다.

국민건강보험공단은 사무장병원의 불법 행위를 적발하고 재정 누수를 막기 위해 노력하고 있지만 현실적인 어려움에 직면해 있다. 수사권이 없어 증거 확보에 어려움을 겪고 복잡한 법적 절차로 인해 신속한 대응이 어렵기 때문이다.

사무장병원 혐의를 포착하더라도 경찰에 수사를 의뢰해야 하고 수사 과정에서 증거 확보에 어려움을 겪는 경우가 많다. 또 수사 지연으로 인해 사무장병원이 증거를 인멸하거나 도주하는 경우도 적지 않다.

이에 특별사법경찰권(특사경)을 건보공단에 부여해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 건보공단에 특사경 권한을 부여하면 신속하고 효율적인 수사가 가능해져 사무장병원 문제 해결에 큰 도움이 될 것으로 기대되기 때문이다.

또 특사경 권한 부여는 단순히 건보공단의 권한 강화가 아닌 건강보험 재정의 건전성을 확보하고 국민 건강권을 보호하기 위한 필수적인 조치라는 의견이 지배적인 상황이다.

선결제 먹튀·간호조무사 처방·진료까지…늘어나는 국민 폐해

불법개설기관으로 인한 국민 폐해 사례는 꾸준히 늘고 있다. 건보공단에 따르면 사무장 A씨는 말기 암 환자를 대상으로 산삼약침이 암 치료에 효능이 없음에도 치료효과가 있다고 허위 광고해 환자 5명에게 1억3000만원을 편취했다. 사무장병원으로 대법원 확정판결 직후에도 폐업하기 전 환자 118여명에게 약 38억원 가량을 선결제를 받고 잠적했다.

사무장 B씨는 입원치료의 필요성이 없는 환자들을 병원에 입원시키고 진단병명에 따른 입원치료를 받은 사실이 없는데도 마치 정상적으로 입원치료를 받은 것처럼 꾸며 사기 보험 범죄 행위에 가담했고 적법한 의료기관인 것처럼 해 공단으로부터 요양급여비용 등 27억여원을 편취했다.

언어발달 지연 아동을 타깃으로 해 간호조무사와 언어재활사가 처방과 진료까지 일삼은 사무장병원이 적발된 사례도 있다. 사무장 C씨는 의사의 진료 행위를 가장한 허위 진료비 영수증 발급으로 19억3000만원을 편취했고 발달장애코드 부여 후 실손보험금 청구 유도, 조사 중 돌연 폐업으로 선납 진료비 피해가 발생했다.

14년간 사무장병원을 운영한 사무장 D씨는 통원환자에게 가짜 입원확인서 발급해 총 466명에게 약 50억원 상당의 민간 보험사의 보험금을 챙겼다. D씨는 이 외에도 건보공단으로부터 보험료와 요양급여비로 각 50억원씩 받아 총 100억원 상당의 보험금을 편취한 바 있다.

불법개설기관 적발, 조사 초기 중요…특사경 부여 불가피

신속하고 빠른 수사를 위해 불법개설기관의 행정조사 전문성을 갖춘 건보공단에 수사권을 부여해 국민의 건강과 재산을 지키는 대책이 필요한 실정이다.

국가재정이 투입되는 건강보험 재정은 국민이 납부한 보험료로 조성되고 있는 만큼 건보공단은 불법개설기관에 요양급여비용이 지급되지 않도록 신속하고 빠른 수사 등 엄격히 관리할 책임이 있기 때문이다.

빠른 수사를 위해선 조사 초기에 불법 증거 자료 확보와 계좌추적이 중요하나 건보공단은 강제 수사권이 없어 혐의 입증에 한계가 있다는 지적이 제기된다. 또 수사를 의뢰한다 해도 평균 11개월이라는 긴 시간이 소요돼 국민의 폐해는 점차 커지고 있다.

특히 불법개설기관을 입증하기 위해서는 고도의 의료 이해도가 요구돼 수사기관이 수사의뢰 접수를 꺼리는 것도 문제다.

건보공단은 어느 기관도 갖고 있지 않은 보건의료 빅데이터를 보유하고 있다. 빅데이터를 융합한 불법·부당 정보시스템(IFIS)을 운용 중이기도 하다.

지난 2014년부터 1478건(2024년 7월 기준)의 불법개설기관을 적발하고 수사 의뢰하는 등 사실상 행정조사 업무를 수행하고 있는 만큼 건보공단은 불법개설기관 적발에 풍부한 경험과 노하우가 축적돼 있고 의료·수사·법률 전문인력 역시 3217명 보유하고 있다.

정부도 국회도 도입 필요성 강조…‘재정 지킴이’ 역할 맡겨야

건보공단에 특사경 권한을 부여해야 한다는 것은 정부와 국회 모두 이견이 없는 상황이다. 21대 국회에서는 4개 의원실에서 ‘사법경찰직무법’ 개정안 법안을 발의했으며, 국회보건복지위원회 전체 의원 역시 찬성 입장이다. 정부 및 공단 국정감사 등에서 여러 차례 도입 필요성을 강조했다.

22대 국회 들어서도 6개 의원실에서 ‘사법경찰직무법’ 개정안 법안을 발의한 상태다.

다만 일부 의료계에선 이와 관련 많은 우려를 내놓고 있다. 특사경 권한이 부여되면 건보공단이 의료기관을 상대로 강제 수사를 할 수 있게 되는 만큼 이 과정에서 의료기관의 진료 활동이 위축되고 의료인의 기본권이 침해될 수 있다는 이유에서다.

또 특사경이 자의적으로 법을 해석하거나 권한을 남용하여 의료기관을 압박하는 수단으로 악용될 수 있다는 비판도 있다.

건보공단은 부당청구가 의심되면 건보공단 표준확인지침과 행정조사기본법 따라 절차 지키고 있다. 조사권한 남용으로 징계나 형사처벌 사례도 없다.

이와 함께 대법원 판결에 따라 자진 신고 시 환수금액을 최대 95%까지 감경하는 내부규정 시행 중이며, 행정조사 직원은 검찰청 감찰부 인권담당관으로부터 조사관련 인권교육을 별도로 받고 있다. 특사경 권한을 부여받으면 ‘수사에 관한 인권보호 규칙’을 마련해 시행할 예정이다.

국민에게 미치는 기대효과는 크다. 수사착수·종결이 평균 11개월에서 3개월로 단축됨에 따라 연간 약 2000억원 규모의 직접 보험 재정누수 차단을 할 수 있다.

형사처벌과 재정누수 차단을 동시에 방점을 둔 수사로 채권이 조기 확보돼 재산은닉 및 사해행위 최소화로 징수율 제고 역시 가능해진다.

아울러 암환자 페이백, 조직폭력배의 미용성형병원 개설 등으로 무면허 수술, 비급여 진료 양산 등 국민들이 폐해를 입는 보건의료 범죄 신속한 단속이 이뤄질 수 있다.

건보공단 관계자는 “조사 전문성을 지닌 공단이 특사경 권한을 하루빨리 부여받아 수익 창출만을 위해 수단과 방법을 가리지 않는 불법개설기관을 신속히 적발해 국민들이 더 이상 피해를 보지 않도록 해야 한다”며 “이를 위해 22대 국회 내 법안이 통과되도록 노력 중”이라고 밝혔다.