[2024 보험사 의료자문] 3대 생보사, 부지급 6% 증가…삼성 22% ‘급증’

[편집자주] 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절에 악용한다는 지적이 해마다 반복되고 있다. 환자를 직접 진찰하지 않은 특정 자문의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않거나 삭감하는 사례는 지속적으로 증가하는 추세다. 대형 생명·손해보험사의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 현황을 총 2회에 걸쳐 들여다본다.

[FETV=장기영 기자] 국내 3대 대형 생명보험사가 지난해 의료자문 결과를 이유로 보험금을 지급하지 않은 부지급 건수는 6% 증가했다.

특히 업계 1위 삼성생명의 부지급 건수는 20% 이상 늘어 증가세를 주도했다. 반면, 교보생명은 유일하게 부지급 건수가 17% 감소했다.

7일 생명보험협회에 따르면 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 3개 대형 생보사의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 2173건으로 전년 2049건에 비해 124건(6.1%) 증가했다.

의료자문은 보험사고 발생 시 보험사가 계약자나 피해자가 청구한 보험금 지급을 결정하는 과정에서 피해 사실과 해당 사건간의 연관성에 대한 전문의의 소견을 묻는 행위다. 주로 사고와의 인과관계나 기존 병력과의 관련성을 따지기 위해 의료자문을 의뢰하는데, 일부 보험사는 이를 보험금 지급 거절이나 삭감에 악용한다는 지적이 지속적으로 제기돼왔다.

이 기간 삼성생명의 부지급 건수는 859건에서 1047건으로 188건(21.9%) 늘어 가장 많았으며, 증가 폭 역시 가장 컸다.

한화생명도 586건에서 626건으로 40건(6.8%) 부지급 건수가 증가했다.

반면, 교보생명의 부지급 건수는 유일하게 604건에서 500건으로 104건(17.2%) 감소했다.

3개 대형사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률, 즉 전체 의료자문 실시 건수 중 보험금 부지급 건수의 비율은 나란히 20%를 웃돌았다.

의료자문을 실시한 보험금 청구 5건 중 1건은 보험금을 지급하지 않았다는 얘기다.

지난해 하반기(7~12월) 기준 한화생명의 부지급률은 24.2%를 기록해 가장 높았다.

교보생명과 삼성생명의 부지급률은 각각 23.9%, 20.2%로 뒤를 이었다.