정형외과서 족욕·아로마 마사지…실손 지급액만 2.2조 달해

국내 5대 손해보험사가 지난해 정형외과 치료에 지급한 실손보험금이 2조 원을 넘어섰다. 특히 건강보험 적용이 안 되고 관리가 어려운 비급여 실손보험금 지급액이 1조 5998억 원으로 전체 70%를 차지했다. 도수 치료 패키지라는 정체 불명의 상품을 통해 정형외과에서 아로마 마사지나 피부 괄사 치료 등 각종 꼼수 처방으로 진료비를 과잉 청구한 것이 이유다. 정부는 실손보험을 둘러싼 의료계의 도덕적 해이를 바로잡기 위해 실손보험 상품 구조를 개선하고 관리 감독을 강화할 계획이다.

19일 금융계에 따르면 지난해 국내 5대 손보사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB화재·메리츠화재)가 지급한 실손보험금 총액은 10조 803억 원으로 1년 전보다 9185억 원(8.6%) 급증했다.

진료 과별로는 정형외과에서 지급된 실손보험금이 2조 2505억 원으로 전체의 22.3%를 차지했다. 1년 전과 비교하면 2659억 원(13.4%) 급증했다. 특히 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목(1조 5980억 원)이 71%나 달했다. 이비인후과(2783억 원)나 피부과(1024억 원), 성형외과(840억 원)와 비교해도 정형외과 실손보험금이 압도적으로 많았다.

보험 업계에서는 정형외과에서 자행되는 과잉·꼼수 진료가 원인이라고 분석했다. 명확한 가격 기준이 없는 비급여 진단을 통해 의료계가 수익을 극대화하고 있다는 지적이다.

실제로 인터넷에서 정형외과를 검색해보면 골격계질환 치료 목적과 달리 피부 관리 레이저 시술, 괄사 마사지 피부 미용을 함께 받을 수 있다는 광고글을 쉽게 찾을 수 있다. 이런 시술은 도수 치료 패키지로 포함해 실손보험금을 타가는 경우가 많다고 한다. 지방 소재 A의원에서는 도수 치료를 받은 것으로 진료비를 청구했지만 실제로는 족욕·고주파치료·아로마마사지·아쿠아배드 치료 등이 합쳐진 코스 치료를 받고 과잉 진료비를 청구해 적발된 사례가 있었다. 총 11회 250만 원을 결제했는데 실손 청구 통원 한도인 25만 원에 맞춰 영수증을 쪼개 분납한 것이다.

도수 치료는 정형외과뿐만 아니라 한방병원이나 성형외과에서도 비급여 과잉 진료 단골 항목이다. 한방병원에서는 출산 전후 근골격계 질환이 없지만 어깨통증과 요통으로 진단해 도수 치료 패키지로 230만 원(총 12회)을 실비 처리해 적발되기도 했다. 성형외과에서는 발목염좌로 진단하고 도수 치료를 받으면서 눈·코 리프팅 시술을 받으면 성형 시술도 도수 치료로 처리할 수 있다고 해 300만 원을 처리한 경우도 있었다.

업계에서는 비급여 진료와 관련된 명확한 기준을 마련해야 한다는 입장이다. 표준임상진료지침(진료 행위 방법·절차 등)을 공표할 수 있도록 법상 근거가 필요하다는 설명이다.

정부는 이날 의료개혁 특위를 통해 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 보건복지부는 비급여 분류·선별 및 맞춤형 적정 관리를 구축하겠다는 방침이다. 필수 비급여는 급여로 변환하고 일반 비급여는 명칭 코드 표준으로 관리를 강화한다. 과잉 진료 우려가 큰 비급여는 별도 관리제도를 적용해 미용·성형 목적 비급여와 병행되는 불필요한 급여는 제한하겠다는 방침이다.