[전문가 칼럼] 외상성 지주막하(거미막하)출혈인데, 보험사는 ‘질병’이라고 주장한다

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈은 신체 내부적인 원인에 의해 발생할 수 있고 외부 요인인 사고나 외상으로도 발생할 수 있다.

종류도 다양한데 대표적으로 경막하출혈, 지주막하(거미막하)출혈, 뇌내출혈의 세 가지 형태가 있다.

이중 지주막하출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 지주막과 연질막 사이 공간에 출혈이 발생하는 질환으로 이 부위는 뇌의 주요 혈관들이 지나가기 때문에 출혈 시 생명에 심각한 위험이 따르거나 후유장해가 남는 경우가 있다.

지주막하출혈은 교통사고, 낙상, 충격 등 외상으로 발생할 수도 있지만 실제 통계상으로는 뇌동맥류 파열이나 뇌동정맥기형 등의 내부 혈관 질환으로 인한 자발성(내인성) 출혈이 더 흔하게 발생하고 있다.

이 때문에 낙상, 넘어짐 등의 사고로 병원 응급실에 실려와 S06.6 코드로 분류되는 급성 지주막하출혈 진단이 확정되었어도 보험회사는 사고로 인한 것이 아니라 질병으로 발생했다는 주장을 하는 경우가 있다.

내부 원인에 의한 뇌출혈 진단비를 청구하는 사안이라면 (외상성은 보장 제외) 보험금 지급에 문제가 없겠으나 상해 또는 재해후유장해 보험금을 청구하는 경우에는 이야기가 달라진다.

지주막하출혈이 내부 원인으로 발생했다면, 상해의 3요건인 급격하고 우연한 외래의 사고의 개념을 충족하지 못하며 재해분류표에서 정한 우발적인 외래의 사고라는 개념 중 외래성이 결여되어 보험에서 인정하는 상해사고나 재해사고로 인정되지 않기 때문이다. 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 갑자기 넘어져 주변 사람이 119 신고하였다. 119 출동 대원들은 현장 도착 시 환자의 두부출혈을 확인하였고 대학병원 응급실로 이송하였다.

대학병원에서 CT 등의 정밀검사를 받은 후 낙상으로 인한 두부 외상으로 입원치료하였고 수술이 어려워 보존적 치료 후 다른 병원으로 이송되었다.

환자는 회복하지 못하고 인지기능의 장해, 언어 장해, 양측 상하지 근육 경직 등으로 재활 치료를 받고 있었지만 근력 검사 결과가 좋지 않았고 독립적인 보행도 어려운 상태로 80% 이상의 후유장해 진단이 되었다.

보험금을 청구하였으나 보험회사는 조사를 실시하여 사고 영상 등을 확보하였는데 어딘가에 걸려 넘어져 머리를 다친 것이 아니라는 주장이었다.

즉, 넘어진 충격으로 뇌출혈이 발생한 것이 아닌 지주막하출혈의 원인 중 높은 비율을 차지하는 혈관 파열에 의해 뇌출혈이 발생한 뒤 균형을 잃고 넘어졌다는 주장으로 외상이 아닌 자발성(질병성) 출혈이라는 주장으로 청구한 후유장해 보험금의 지급을 거절하였다.

지주막하출혈은 외상으로도 질병으로도 발생할 수 있다.

따라서 지주막하(거미막하)출혈로 인한 상해 또는 재해 보험금 청구 시 외상이 지주막하출혈의 직접적인 원인이었음을 명확히 입증해야 한다.

실제 지주막하출혈의 원인 중 자발성으로 발생한 비율이 더 높다. 병원 진료기록에 사고 내용이 있어도 질병 발생 후 사고라는 주장이 빈번하기 때문에 외상성으로 인정받기 위해서는 의학적 근거와 사고 사실에 관한 입증을 함께 준비해야 한다.

외상성 지주막하출혈에 관한 판단은 진단서에 S코드를 받았는지에 관한 단순한 확인이 아닌 사고의 내용과 뇌출혈의 개연성, CT 등의 정밀검사 결과에서 나타난 영상의학과 소견, 환자의 상태 등 여러 내용들을 종합적으로 확인해서 판단하고 있다.

보험회사의 담당 심사자나 내부 의료팀에서 판단하기도 하지만 다른 대학병원이나 의료감정 기관에 의료자문, 동시감정과 같은 방식으로 확인하고 있어 관련 절차에 무방비로 대응한다면 결과가 좋지 않을 가능성이 높다.

따라서 각 사고 건의 여러 의무기록들을 먼저 분석하여 지주막하출혈이 외상에 의한 것임을 뒷받침해야 한다. 또한 외상성 지주막하출혈로 인해 후유장해 상태가 되었다는 인과관계에 관한 구체적 입증도 함께 있어야 한다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표

• 성균관대학교 대학원 경영학 석사

• 금융소비자원 서울센터장

• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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