교정환자 스케일링 보험 청구 현지조사 요주의

서울의 A교정과치과는 최근 기관으로부터 현지조사를 받았다. 보험 치석 제거(스케일링) 청구가 너무 빈번하다는 이유였다. 이에 A치과에서는 이의를 제기했지만, 기관에서는 이를 받아들이지 않았다.

A치과 원장은 “교정 전문의로서 25년 동안 아무런 문제 없이 진료해 왔는데, 이번에 현지조사를 받게 됐다. 치석 제거가 이유라는데 납득이 되지 않고, 조사라고 하니 불쾌한 감정이 먼저 들었다”고 토로했다.

최근 이처럼 잦은 보험 치석 제거 청구로 현지조사를 받는 교정치과의 사례가 다수 접수돼 주의가 필요하다. 현지조사란, 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실 관계 및 적법 여부를 판단하는 일로, 부당·거짓 청구 발생 가능성이 있을 때 실시된다.

현행 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따르면 ‘구취 제거·치아 착색 물질 제거·치아 교정 및 보철을 위한 치석 제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석 제거’는 비급여 대상이다. 반대로 급여 적용되는 치석 제거는 ‘치석 제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석 제거’다.

따라서 원칙적으로 교정 목적의 치석 제거는 비급여 대상이므로 급여 청구할 수 없다. 특히 일부 교정 치과에서 환자 내원 시 보험 치석 제거를 일률적으로 청구하는 경우가 있는데, 이 경우 건보공단에서 치료 목적이 아닌 교정 치료의 보조 목적으로 간주해 현장조사를 실시할 수 있다는 것이 전문가들의 일관된 지적이다. 따라서 부득이한 피해가 갈등을 겪지 않으려면, 우선 원칙을 준수해야 한다는 조언이다.

이와 관련 건보공단에서도 최근 ‘교정환자 보험 SC’를 부당청구에 해당하는 현지조사 다빈도 사례로 지적한 바 있다.

다만, 해당 문제와 관련해 교정 치과 개원가 일각에서는 조금 더 다각적인 의견 청취와 적극적인 계도가 함께 이뤄져야 한다는 비판이 제기된다.

서울의 또 다른 B교정과치과 원장은 “치석 제거는 아무리 양치질을 잘해도 3개월이면 형성되므로, 교과적으로는 3개월에 1회 또는 그 이상 실시해야 한다”며 “치과의사의 정확한 판단하에 이뤄졌다면, 일률적인 잣대로 잘못이라고 규정하지는 않았으면 한다”고 전했다.

이어 “물론 원칙은 준수해야 한다. 하지만 의료 현장의 목소리를 더 깊이 듣고 이를 반영할 수 있는 행정적 처치가 아쉽다”며 “기관에서도 같은 문제가 계속 반복되지 않도록 사후 조치만 할 것이 아니라 지속적인 계도에도 나서주기를 바란다”고 말했다.