"실손 개혁, 보험사 이익 위한 조치 전혀 아냐" [5세대 실손-Q&A]

고영호 금융위 보험과장 일문일답

실손보험, 보험손익서 매년 적자 발생

신규 실손 상품, 올해 말 출시 목표

금융위원회가 실손의료보험(실손보험) 개혁을 두고 보험사 이익 확대와 손해율 감소를 위한 조치라는 지적에 "전혀 아니다"고 부인했다.

이번 개혁의 취지는 필수 의료 기피현상과 국민의 보험료 부담 완화를 위한 조치임을 재차 강조했다.

1일 금융위는 실손보험 개혁 추진 경과에 대한 설명회를 열고 이같이 밝혔다.

고영호 금융위 보험과장은 "만약 보험사의 이익만 대변했다면 어려운 제도 개선보다는 보험 원리에 맞게 손해율만큼 보험료를 인상하는 방안이 가장 효과적이었을 것"이라고 했다.

그는 "그러나 이는 과도한 실손보험금 지급이 이뤄지는 상황에서는 실손보험의 지속 가능성에 의문을 제기할 수밖에 없다"고 설명했다.

다음은 고 과장과의 일문일답.

▲실손보험 개혁으로 환자 부담 의료비가 증가하는 것 아닌지.

실손보험 개혁을 통해 '상대적으로 낮은 보험료'로 꼭 필요한 보편적 의료비와 중증 치료비를 적정 보장 받을 수 있다.

중장기적으로는 과도한 비급여 증가를 억제하고, 실손보험 지속가능성을 높여 의료비 부담 완화에 기여할 수 있다.

아울러 실손보험과 별도로 세제지원되는 ISA(세제 지원 확대 추진중) 및 연금저축계좌의 의료비 인출 편의성을 강화하는 방안을 검토하고 있다.

▲실손보험 개혁으로 보험사 이익만 확대되는 것은 아닌지.

실손보험 개혁이 보험사의 재무건전성을 위한 것이었다면 어려운 제도 개선보다는 보험 원리에 맞게 손해율만큼 보험료를 인상하는 방안이 가장 효과적이었을 것이다.

그러나 현재는 소비자의 보험료 부담 증가를 억제하기 위해 감독규정에 따라 위험구분 단위별로 실손보험료 인상률을 연 25%내로 제한하고 있다.

예를 들어 2025년 손해율 회복을 위해서는 평균 17.6%의 보험료 인상이 필요했지만 실제로는 7.5%만 인상해 10.1%p(필요인상률의 57.4%)의 손실을 보험사가 부담하고 있다.

다만 과도한 실손보험금 지급이 이뤄지고 있는 상황에서 실손보험의 지속가능성에 의문이 제기되고 있다. 지난 2013년 이후 13개 보험사는 실손보험 판매를 중단했으며 현재 18개사만이 실손보험을 판매중이다.

이번 개혁방안의 효과로 실손보험 수지가 개선될 경우 보험료에 반영돼 소비자 이익으로 환원될 예정이다. 신규 상품의 보험료는 4세대 대비 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다.

▲보험사 이익이 역대 최고인데 실손보험 적자가 발생한건지. 보험사 이익으로 실손 손실을 부담해야 하는 것 아닌지.

지난해 보험사 당기순이익 증가(6000억원)의 주요인은 자산 운용에 따른 투자이익 증가(1조9000억원)이지 보험손익(-9000억원)이 아니다.

실손보험은 보험손익에서 매년 적자(지난해 -1조6000억원)가 발생하며 적립액이 적은 상품이어서 투자이익도 기대하기 어렵다.

아울러 종류가 같은 위험에 노출된 사람들끼리 상호 부조하는 성격이 보험의 기본 원리다. 이익이 발생하는 보험계약은 갱신시 또는 보험사간 경쟁에 의해 그 계약의 보험료가 조정되는 것이 보험 원리에 부합한다.

만일 다른 보험의 이익으로 실손의 적자를 보전한다면 이는 다른 보험계약자가 실손 계약자의 손실을 부담하는 구조가 된다.

▲상품 설계를 잘못한 보험사의 문제인데 왜 정부가 보험사를 위해 개입하는지.

현재의 실손 이용 형태를 상품 설계의 잘못으로만 돌리고 현 실손 구조를 유지하는 것은 필수의료 기피 현상이나 국민의 보험료 증가 등의 폐해를 개선할 수 없다.

아울러 실손보험 판매중단 또는 보험료 인상은 소비자 피해로 이어지기 때문에 보험료 인상 최소화 등 소비자 보호와 지속가능성 확보를 위해 필요 최소한의 대응을 해야 한다.

▲지난 1월 9일 정책토론회 안보다 개혁안이 후퇴한 것 아닌지.

개혁의 지향점은 실손보험을 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증질환 치료비' 중심, 적정 보장 상품으로 전환하는 것이다.

지난 1월9일 정책토론회 이후 의견 수렴을 거쳐 수정된 내용은 중증 보장을 강화하는 것으로서 개혁의 지향점이 동일하다.

급여 본인부담률 구분 기준을 '중증·일반'에서 '입원·외래'로 변경한 것은 입원(급여)의 경우 중증인 경우가 많고, 도덕적 해이 우려가 적다는 의견을 반영해 중증 보장을 강화한 것이다.

비급여도 중증에 대해서는 연간 자기부담 한도를 도입하여 중증 보장을 강화했다.

▲잘못된 중증·비중증 범위 설정으로 환자가 필요한 치료를 못받게 되는 것은 아닌지.

급여 의료비의 경우 중증 범위 확대가 필요하다는 의료계의 의견 등을 반영해 보편적 의료비인 급여 의료비의 경우 입원 전체를 중증으로 간주하는 등 인정 범위를 대폭 확대했다.

비급여의 경우 중증·비중증을 보건당국이 지정한 건보법상 산정특례 대상 질환 여부로 구분하고 있어, 지정 대상 질환이 조정되면 중증범위도 자동 조정되는 구조다.

아울러 중증(건보법상 산정특례 대상 질환) 치료 목적 비급여 의료비는 4세대부터 시행중인 사용량에 따른 비급여 할증제도를 적용하지 않는다.

▲초기 가입자에 대해 약관변경 조항을 적용하는 법 개정안이 발표안에서 제외된 이유는.

보건당국의 비급여 관리 강화와 다른 실손보험 개혁방안이 진행되는 만큼 그 효과를 먼저 살피자는 의견을 반영했다.

▲관리급여 신규 도입시, 소비자가 부담하는 의료비가 늘어나는 것 아닌지. 보험사에 미치는 영향은.

실손 상품별 보장 내용 및 관리급여의 도입방식에 따라 다르나, 기존 가입자의 경우 의료비 부담이 줄어들 수 있다.

일반적으로 실손보험에서 급여 자기부담률은 비급여 자기부담률과 같거나 낮아 비급여에서 급여로 전환될 경우 실손보험의 자기부담률은 낮아진다.

가격 또한 관리급여 신설 후에는 정부가 수가를 정하기 때문에 평균 가격이 인하될 수 있는 점도 감안해야 한다.

신규 실손보험 가입자의 경우 비급여에서 관리급여로 전환된 의료비에 대해 실손 자기부담률은 입원시 20%, 외래시 95%(건강보험 본인부담률이 95%인 경우)다.

비급여 자기부담률을 30%로 적용하고 있는 현재 판매중인 4세대 실손과 비교해 입원시는 자기부담(20%)이 낮아진다.

외래시는 실손의 자기부담이 높아질 수 있지만 그 부담은 관리급여 도입을 통해 합리적인 가격으로 해당 진료를 받을 수 있는 반대 효과를 종합적으로 감안해야 한다.

보험회사의 경우 관리급여 도입시 진료기준, 수가 및 해당 의료서비스 이용량 변화 등에 따라 보험금 지급 총액이 늘거나 줄 가능성이 모두 존재한다.

다만 중장기적으로는 관리급여를 통한 진료기준·가격 등 관리 감독 강화, 신규 실손으로의 전환 등으로 보험금 지급 총액이 감소하고 이를 통한 실손보험료 인하 효과를 기대한다.

▲신규 실손 상품에서 비중증 비급여로서 보장이 제한되는 진료항목이 관리급여로 편입되는 경우 어떻게 보상되는지.

비중증 비급여로 실손 보장에서 제한(면책)되는 항목이 추후 보건당국의 판단에 따라 관리급여로 신규 편입되는 경우 급여로서 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있다.

실손보험의 관리급여 자기부담률은 입원시 20%, 외래시 95%(건강보험 본인부담률이 95%인 경우)다.

▲신규 실손 상품은 언제 출시되는지.

보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 작업 등의 준비기간을 거쳐 올해 말 출시를 목표로 하고 있다.

▲비중증 비급여(특약2) 상품은 신규 상품 출시와 동시에 판매되지 않는다면 언제 출시되는지.

의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제가 재발하지 않도록 비급여 관리 강화(관리급여 신설 등) 효과 등을 분석 후 신규 가입자에 대한 비중증 비급여(특약2) 출시 시기를 확정할 예정이다.

2026년 7월 약관변경(재가입) 주기가 최초 도래하는 만큼 2026년 상반기 중 출시 시기를 확정할 수 있을 것이다.

다만 기존 가입자가 계약 재매입에 따른 신규 상품 전환시 재매입 실효성 측면을 감안해 재매입 시행되는 시기에 맞춰 비중증 비급여(특약2) 가입이 가능하다.