이찬진 "실손보험 비급여 버블 폭증"…5세대 도입 속도내나

[미디어펜=이보라 기자] 이찬진 금융감독원장이 실손보험의 구조적 문제에 대해 지적하면서 지지부진하던 5세대 실손보험 도입에 속도가 붙을지 관심이 쏠린다.

실손보험 손해율이 지속해서 악화하면서 5세대 실손보험의 필요성이 제기됐고 금융당국은 연내 제도 설계를 마무리해 시행하겠다는 목표를 세웠으나 금융당국 조직개편 이슈 등으로 지연되고 있다.

20일 금융감독원에 따르면 실손보험은 상위 9%의 계약자가 약 80%의 보험금을 수령하는 것으로 나타났다. 65%는 수령없이 보험료만 납부하고 있다.

또 낮은 수가의 필수의료 분야에 비해 실손보험을 통한 수익성 확보가 용이한 비급여 진료가 많은 분야(안과, 정형외과 등)에 쏠림 현상이 발생하는 등 보험시장과 의료시장을 왜곡하고 있다.

이에 이찬진 금감원장은 “도덕적 해이, 과잉 진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 구조적 문제인 ‘제3자 리스크’가 심화하고 있다”며 “보험회사는 적자 지속, 소비자는 보험료 인상으로 인한 부담 가중, 필수의료 기피현상 등 부작용이 크다”고 꼬집었다.

보험 가입자 등 당사자가 아닌 의료기관이 비급여 진료·시술을 과잉으로 권유하거나 수행하면서 비용 증가를 유발하는 현상을 직접 언급한 것이다.

이 원장은 또 실손보험 구조 개선 방안과 관련해 “과잉 진료 우려가 큰 일부 비급여 보장을 제외하는 한편, 비중증·비급여 치료의 자기 부담률을 높이고 급여 치료와 건보 정책 간 연계성을 강화함으로써 과잉 의료 유발 요인을 철저히 제거해 나가겠다”고 말했다.

새로 출시될 5세대 실손보험은 비급여 진료항목 관리체계 개선을 골자로 한다. 비중증·비급여 보장한도를 기존 연간 5000만원에서 1000만원으로 축소하고 자기부담률은 50%까지 높인다. 도수치료 등 근골격계치료와 비급여 주사제 등은 보장에서 제외된다. 실손보험을 악용한 ‘의료 쇼핑’을 막아 손해율을 낮추겠다는 취지다.

실손보험은 가입자가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품으로 ‘제2의 건강보험’으로 통한다.

초창기 1세대 실손보험은 자기부담률 0%로 사실상 의료비 지출액을 온전히 돌려받을 수 있었으나 이후 과잉 진료와 비급여 보험금 누수가 심화되면서 당국에서 세 차례 제대개선에 나섰고 매 세대 개편되면서 자기부담률이 2세대는 10~20%, 3세대는 20%, 4세대는 30%까지 상향됐다.

실손보험 손해율은 과잉 진료 등의 영향으로 2023년 118.4%, 2024년 116.2%, 올해 상반기 119%로 3년째 110%대를 유지하고 있다. 손실 규모는 2023년 14조9287억원, 2024년 16조2161억원, 올해 상반기 8조8174억원이었다.

지난해 실손보험금은 15조2000억원 규모로 2018년 8조4000억원 대비 81% 증가했으며, 특정 비급여 쏠림이 지속되면서 전체 보험금 중 비급여 주사료·근골격계 질환 등에 지급된 보험금 비중은 36%까지 치솟았다.

보험업계 관계자는 “비급여를 악용하는 일부 비양심적 의료기관과 환자로 인해 대다수의 선량한 가입자들이 피해를 보고 있다”면서 “불필요한 비급여 이용을 차단하고 필수의료 기능을 강화하기 위해 실손보험 개편은 불가피한 조치”라고 말했다.