[전문가 칼럼] 척추압박골절 후유장해 진단과 보험금 지급의 주요쟁점

(조세금융신문=김주연 손해사정사) 장애와 장해는 구별된다. ‘장애’는 주로 의료계에서 사용하는 용어로써, 신체 기관이 본래의 기능을 하지 못하거나 정신 능력에 결함이 있는 상태를 의미한다. ‘장해’ 또한 유사한 맥락의 의미를 갖지만 ‘장해’는 법률 및 보험 용어로 사용된다.

이 중 오늘 다루고자 하는 주제는 ‘장해’이다. 오랜 시간 고객과 보험사 간의 분쟁이 지속되는 주제이며, 현장 심사가 필수 과정으로 꼽히는 담보이기도 하다. 척추에서 발생하는 ‘압박골절’ 진단과 보험회사에서 담보하고 있는 ‘후유장해진단비’에 대해 다뤄본다.

보험회사에서는 고객에게 후유장해가 남았을 경우 그에 대해 진단비를 지급하는 특약을 판매하고 있다. 일반적으로 손해보험에서는 ‘상해후유장해’라는 담보를 판매하며, 생명보험에서는 ‘재해상해특약’이란 담보를 통해 보험금을 지급하게 된다.

척추는 인체 무게를 지탱하는 역할과 동시에 중심을 잡고 지지하는 뼈 기둥을 의미한다. 목뼈를 이루는 경추부터 꼬리뼈를 이루는 미추까지를 아울러 척추체라 부르며, 이러한 척추에 외상 등에 의해 압박되면서 골절되는 양상을 압박골절이라 한다.

압박골절이란 척추뼈가 눌려서 주저앉는 형태의 골절을 의미하며, 그 원인은 고령층, 골다공증 또는 사고나 낙상 등에 의해 강한 외력이 척추에 직접 작용하면서 발생한다. 가장 많은 원인은 외상에 의한 직접 충격이지만, 고령의 골다공증 환자들은 병적 골절이 발생되기도 한다.

앞서 다룬 1~3번의 후유장해 담보와 척추압박골절은 뗄래야 뗄 수 없는 상관관계를 갖고 보험사와 고객 사이에서 잦은 분쟁을 야기한다.

환자들은 교통사고 또는 낙상 등의 사고를 겪은 후, 경추(목뼈), 흉추(가슴뼈), 요추(허리뼈) 등에 압박골절 진단을 받게 되고, 이에 대해 수술적 또는 비수술적 치료를 시행하는데, 여기서 중요한 사실은 척추 압박골절은 수술 여부와는 별개로 아주 많은 경우에서 후유장해를 남길 가능성이 높다는 것이다.

보험약관 장해분류표 ‘척추의 장해’에서는 운동장해와 기형장해를 구분하고, 각각의 상태에 따라 후유장해진단비를 지급하게 되는데, 만약 척추압박골절로 수술적 치료를 하였다면 운동장해에 해당될 수 있으며, 비수술적 치료를 하였다 하더라도 기형을 남길 가능성이 있기 때문에 장해에 대한 평가가 요구되는 것이다.

문제는 보험금을 청구하는 과정에서 발생하게 된다. 먼저 ‘후유장해진단비’를 수령하기 위한 첫 단계가 장해진단서 발급인데, 담당 의사로부터 장해진단서를 발급받는 과정이 쉽지 않기 때문이다. 보험약관에서 정의하는 장해는 ‘상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태 및 기능 상실 상태’를 말하기 때문에, 어떤 의사도 장해진단서를 쉽게 발급하려 하지 않는다.

담당 의사의 판단에 의해 어렵사리 장해진단서를 발급받고 보험금을 청구하였다고 하더라도, 그다음으로 환자들을 기다리고 있는 것이 ‘보험사의 현장 심사’이다. 비단 척추뿐만이 아니라 거의 모든 후유장해와 관련된 보험금 청구 건(件)은 ‘현장 심사(조사)’라는 단계를 거치게 된다.

보험회사에서는 전문 손해사정업체를 선임하여 환자의 후유장해 진단이 적정한지를 심사하게 되는데, 이때 고용된 손해사정인은 직접 치료 병원을 방문하여 진료기록 등을 살펴보고 필요한 경우 의료자문을 시행하기도 한다. 이와 같은 과정을 거친 후에는 압박골절의 발병 원인이 골다공증 등의 질병적 요인이었음이 입증되기도 하며, 또는 후유장해를 진단하는 검사에 객관성이 결여되었음을 주장하기도 한다.

결국 환자들은 본인이 기대했던 보험금액이 아닌 일부 혹은 전액에 대해 보험금 삭감 지급을 당하는 결과로 이어지기도 한다. 물론 논란거리가 없는 보험사고가 존재하지 않는 것은 아니기 때문에 모든 경우에 동일한 결과가 나타나는 것은 분명 아니다. 하지만 상당수의 환자들은 보험사에 비해 의학적/법률적 정보가 부족한 것이 사실이며, 그저 담당 의사가 발행한 진단서에 기댈 수밖에 없는 것이 현실이다.

보험은 보험자와 계약자 간에 이루어지는 쌍무계약이다. 계약 당사자 모두가 의무를 부담하는 계약으로써, 계약자는 보험회사에 정기적으로 보험료를 납부할 의무를 갖는다. 그런데 만약 보험사에서는 보험금을 지급해야 할 때에 제대로 된 보험금을 지급하지 않는다면, 그것은 쌍무계약의 구조와 의무를 져버리는 결과가 된다.

보험계약에서 법전과도 같은 효력을 지니는 보험약관이 오직 보험회사만을 위한 내용이 된다면 그것은 쌍무계약도 공정한 거래도 될 수 없다. 때문에 보험사고가 발생하고 보험금을 청구할 상황에 놓이게 되었다면, 필히 전문가를 통해 의료 검토를 받고 손해사정사 혹은 보험 전문가의 조력을 받아 부당한 결과로 이어지는 것을 방어하는 것이 필요하다.